B超引導下股神經阻滯用于膝關節置換術后鎮痛體會

王鳳林 陳瀟

【關鍵詞】B超;骨神經阻滯;膝關節置換術;鎮痛

膝關節骨性關節炎是老年人常發病和多發病，全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）已成為治療嚴重膝關節疾病，重建膝關節功能的主要手段。老年患者往往合并各種全身性疾病，服用多種藥物，本身的心血管系統功能、肺功能均較差，全麻術后并發癥較多，死亡率較高。根據ASA分級差的病人，行股神經阻滯術后鎮痛逐漸成為TKA術后的研究熱點。

1資料與方法

1.1一般資料選取2016年2～12在本院住院行人工全膝關節置換術，并術后進行股神經阻滯麻醉的高齡患者50例，其中男28例，女22例，年齡55～75歲，平均65歲，體質量60～80 kg，平均70kg。美國麻醉醫師學會（ASA）分級II～III級。

1.2麻醉方法采用靜吸復合全身麻醉，麻醉誘導靜脈注射右美托咪定0.4mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1mg/kg、順式阿曲庫銨0.3mg/kg、進行麻醉誘導，放入喉罩（根據體質量選擇合適型號）。麻醉維持用鹽酸瑞芬太尼0.01～0.05mg.kg/h、右美托咪定1 μg.k/h、丙泊酚4～10mg.kg/h，吸入七氟烷V%為0.5～1.5，每小時追加順式阿曲庫銨5mg。術畢待患者蘇醒且肌力恢復后拔除喉罩，并送入麻醉恢復室（PACU）。

1.3鎮痛方法所有患者均在麻醉恢復室由同一醫師實施在索諾聲超聲引導下股神經定位股神經阻滯，腹股溝韌帶下方2cm處水平放置探頭，長軸與大腿縱軸垂直，待清晰顯示髂恥弓筋膜處由內向外排列的股靜脈、股動脈和股神經橫斷面超聲圖像，采用平面內技術，由大腿外側皮膚進針，穿刺針沿超聲束掃描平面向內側與皮膚成30～45°進針，經縫匠肌至髂腰肌表面股神經處，回吸無血后注入少量生理鹽水，觀察擴散情況，若生理鹽水在髂筋膜深處股神經周圍擴散，即注入負荷量0.375%羅哌卡因15～20mL，神經阻滯成功15min后送回病房，有麻醉護士負責術后隨訪。

1.4觀察指標采用雙盲法，記錄患者術后4，12，24，36，48 h的VAS鎮痛評分，以O分為無痛，10分為劇痛。肌力評級比較，記錄各時間點患者股四頭肌肌力，0分為完全癱瘓，1分為可收縮，2分為不能抗重力，3分為抗重力不抗阻力，4分為抗弱阻力，5分為正常。

1.5統計學方法采用SPSSl7.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（π±s）表示，組內比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1觀察VAS術后4 h，8 h，12 h，24 h，48 h評分，與術后4 h相比鎮痛效果均無統計學意義（P>0.05），各時段鎮痛效果滿意，肌力評級情況，術后12h、24h、48h與術后4 h相比有顯著差異。

3討論

全膝關節置換術后疼痛較劇烈，傳統膝關節置換術后常采用阿片類藥物靜脈鎮痛，全身副作用大。2014年美國麻醉和骨科專家共識建議下肢關節置換術圍術期鎮痛采用以神經阻滯為主的多種方法和藥物聯合的多模式鎮痛。股神經阻滯僅阻滯單側神經干，對呼吸循環無影響，并能提供較好的術后鎮痛，尤其適用于合并嚴重全身系統疾病老年患者。應用超聲定位可直觀地看到神經所在的位置、周圍臟器組織、穿刺針的進針路徑和局部麻醉藥的擴散范圍，較傳統的體表投影盲探和神經刺激儀定位更為準確，對全膝關節置換術的患者行股神經阻滯，可起到了比較完善而持久的鎮痛效果。外周神經阻滯鎮痛可減少阿片類藥物的用量，減輕阿片類藥物的副作用，增強鎮痛效果，是一種較理想的術后鎮痛方式。使心肺功能較差的病人能及時下床進行功能鍛煉，較早的恢復，減少病人的不適，減少輔助藥的使用，使麻醉更安全，更有效。