急診嚴重腹部創傷患者損傷控制外科手術治療的研究進展

陳沿林

【關鍵詞】嚴重腹部創傷;損傷控制外科;進展

一、DCS理論的形成

《中國統計年鑒2017》報告中明確指出，近10年我國因生態環境、工業化以及生活方式的變化等因素造成疾病死亡率及死因構成比中損傷和中毒穩居前位，導致的死亡和殘疾給社會、家庭帶來沉重負擔。同樣，創傷給急診外科帶來一系列新的挑戰，對其發展、技術問題面臨著重大及長遠急需解決的問題。DCS手術在急診實踐中一直存在，隨著諸多學者的不斷研究探討與臨床實踐，這一理念也就逐漸從傳統模式中擺脫出來。諸多研究表明：DCS手術在急診實踐中是近年來有效提高嚴重多發傷患者搶救成功率的可行性方法，針對嚴重創傷中旨在避免患者發生致死三聯征，即凝血障礙、代謝性酸中毒、低溫，引起不可逆生理損害。在患者不能耐受長時間手術情況下，必須針對患者創傷情況，改變以往早期進行復雜、完整手術的策略，而采用簡單、快捷有效的操作手段進行先處理，使創傷部位先得到有效的控制，避免傷情進一步惡化，使二次創傷減輕，為患者獲得復蘇提供有效時間，同時為后期再行完整修復或再次分期手術打下基礎，提高臨床救治率、存活率。

二、DCS手術病理生理基礎

嚴重腹部創傷系多發性重癥疾患，就內臟出血者而言，腸道破損若未能及時有效的處理，極易增加死亡風險。當患者機體處在于生理極限的狀態下，其生理平衡已嚴重失調。創傷多發病患者預后也應由生理極限決定，而并非單純外科解剖上的修復達到成功獲救的目的，但在嚴重創傷多發性重癥疾患中外科手術起到復蘇過程中重要一環節。DCS手術適應證是公認的患者出現致死三聯征。首要目的也就是先挽救患者生命。首先盡可能的完善患者生理狀態以及機體損害控制，再進一步行確定性手術。

①低體溫：是指機體組織溫度低于35℃，可抑制血小板功能，對凝血機制造成損傷，致凝血障礙，若低溫時間越長，病死率越高。據相關學者通過動物研究結果所示，開腹時機體熱量散發快，體溫相對下降快，機體溫度低下導致細胞代謝障礙、心肌功能障礙及凝血障礙等，當體溫降至32℃以下時，死亡率可達100%，關腹后可立即減少腹腔熱量的喪失。

②凝血障礙：機體溫度過低是引起凝血功能障礙的直接因素。相關實驗室檢查研究表明：當患者體溫低下時，其血小板數量減少，其功能受損，凝血因子減少，而對溫度敏感的絲氨酸酯酶活性降低，從而影響凝血功能，若患者出血時間延長，纖溶系統亦受一定的影響。

③代謝十性酸中毒：PH值<7.25，是代謝性酸中毒特征。臨床最為突出的表現即為呼吸變得深而快，呼出氣體中帶異味（酮味），危害可累及心血管、呼吸、消化及神經各大系統。同時，相關研究指出：患者發生酸中毒的程度，可作為預后預測因子。

可見，在上述三聯征聯結在一起惡性循環下息者血容量丟失，組織持續性灌注不足，組織從有氧代謝迅速變成無氧代謝，乳酸堆積等，給傷者生命帶來巨大威脅。同樣若等到3種因素達到極限，再決定采取DCS手術策略常常為時已晚。應當在患者出現其中的某項因素時，即可施行DCS手術。

三、DCS手術治療嚴重腹部創傷方案

DCS手術與急診常規手術不同，視患者傷情先急后緩的原則進行階段性修復理念，確保生存率為首要目標，對嚴重腹部創傷患者較適用，以快捷、簡單的操作手段及時有效控制傷情，避免機體惡化，再行ICU復蘇，最后行確定性手術，提高生存率和治愈率。DCS手術技術原理，初次手術目標是止血、控制感染，阻斷致死三聯征的進展，方案可分三步驟：首先在復蘇同時陜速評估，采取簡短手術剖腹探查處理，首要目標是止血，控制污染、穩定生命體征。然后開展ICU綜合性復蘇，進一步糾正致死三聯征，以及對重要臟器功能進行保護，控制感染等。最后再次進行二期確定性手術，對損傷臟器進行全面探查、處理遺留問題等修復或重建。車瀟[4]等人，在應用DCS手術對腹部創傷嚴重多發傷患者研究中，其搶救效率達96.37%。游錦華等人，在DCS手術治療嚴重腹部創傷的應用研究中，結果顯示：DCS手術組有效率95.7%;而非DCS手術組有效率73.7%。而馬吾浪[6]的在研究結果中表明：針對嚴重腹部創傷患者，救治關鍵是在原發性腹部損傷進行控制基礎上，盡可能的減少確定性手術治療，避免造成繼發性損傷及影響，才能確保患者救治成功率。

四、DCS應用前景和發展方向

DCS手術理念把外科手術看作為復蘇過程中重要一環節，把創傷復蘇擴展到手術室，以患者的生存為目標，合理應用可有效降低死亡率。DCS手術理念是嚴重腹部創傷患者救治思路的一個大的進步。近幾年DCS手術雖得到廣泛應用，但也存在諸多問題和風險。相信隨著臨床實踐的不斷深入以及基礎研究探討，DCS手術在急診救治中發揮越來越重要的作用。