負壓封閉引流術配合傷科黃水外敷治療手背部皮膚逆行撕脫傷的臨床研究*

羅樺杰 詹曉歡，2 高峻青△ 胡 陶 陳元榮 ，2

（1.廣東省佛山市中醫院，廣東 佛山 528000；2.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405）

隨著工業、建筑業的發展，手背部皮膚逆行撕脫傷日漸增多，若處理不當易致創面感染、皮膚壞死、深部組織外露等問題，嚴重影響患者的工作與生活，是手外科治療中較為棘手的問題［1］。以往本病治療多在徹底清創的基礎上，將撕脫皮膚原位縫合，并予膠片引流、酒精紗布外敷及加壓包扎。其操作簡便，但存在引流不暢、換藥不便、壓力不均等問題，繼而易導致傷肢腫脹疼痛、撕脫皮膚壞死。負壓封閉引流技術（VSD）的推廣及創面外用藥物的研發為手背部皮膚逆行撕脫傷治療提供了新的思路［2］。本研究自2016年1月至2018年1月應用負壓封閉引流技術配合佛山市中醫院院內制劑傷科黃水紗布外敷治療32例手背部皮膚逆行撕脫傷患者，取得較滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）手背部皮膚逆行撕脫傷診斷標準：參考《手外科學》［3］擬定：通常發生在工業生產中，多由操作滾輪機、傳送帶等不慎或機器故障造成手背部皮膚由肢體近側向遠側撕開。2）納入標準：手背部損傷均為單純皮膚軟組織逆行撕脫傷，手掌側皮膚軟組織未見明顯損傷；撕脫平面位于手背深筋膜淺層，真皮下血管網存留尚完整，且無肌腱、骨頭外露；撕脫皮膚未完全游離，仍有較長皮蒂與肢體相連；撕脫皮膚創緣仍存血運；撕脫面積約 15～85 cm2；受傷至手術時間＜8 h；年齡為18～60歲；知情同意并簽署知情同意書。3）排除標準：皮膚病或過敏體質或已知對本試驗中所用藥物及其成分過敏者；合并手部骨關節、肌腱及內在肌嚴重損傷者；合并高血壓、糖尿病等慢性疾病者；合并心、肺、腦等其他系統疾患者。

1.2 臨床資料 病例選擇2016年1月至2018年1月在佛山市中醫院急診徹底清創后行VSD的手背部皮膚逆行撕脫傷患者64例。男性46例，女性18例；年齡 18～57歲，平均 35.01歲；手傷至手術時間 1～7 h，平均 4.2 h；損傷面積 5.0 cm×3.0 cm～12.0 cm×7.0 cm，平均34.5 cm2。損傷原因：滾軸夾絞傷36例，機器皮帶絞傷15例，塑料模具機、壓膠機、壓面機等損傷13例。按手術先后順序編號，分配已選擇的隨機數字，按照隨機數字表分為隨機觀察組和對照組，兩組患者性別、手別、年齡、受傷至手術時間、創面面積等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組一般情況比較

1.3 治療方法 手術采用臂叢麻醉，在止血帶控制下進行。先于顯微鏡下徹底清創，修剪皮緣及挫傷失活、污染嚴重的組織，盡量保護撕脫皮膚皮下血管網。創面予電凝燒灼徹底止血后縫合，縫合過程中預存留約2 cm創緣，于創緣內皮下放置4 cm×2 cm負壓海綿材料（武漢維斯第醫用科技有限公司生產），使其與周圍皮膚軟組織充分接觸不留空腔，絲線間斷縫合海綿及撕脫皮膚邊緣以包裹固定海綿。擦拭干凈創緣及周圍皮膚，用聚胺甲酸乙酯薄膜封閉創緣及引流管［2］。術后兩組均予“三抗”治療7 d［術后兩組均予抗感染、抗痙攣、抗血栓治療7 d。注射用頭孢呋辛鈉（深圳立健藥品有限公司，國藥準字 H20064532，規格 0.75 g）1.5 g，每日 2次；罌粟堿注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字 H21022246，規格 1 mL∶30 mg）30 mg，每6小時1次；低分子右旋糖酐氨基酸（上海華源長富藥業有限公司，國藥準字H31022786，規格250 mL）500 mL，每日2次。觀察組予無菌傷科黃水紗布（佛山市中醫院生產，粵藥制字Z20070924）外敷手背部創面；對照組予酒精紗布外敷手背部創面，兩組均予常規包扎，掌側石膏托外固定，需注意避免包扎過緊影響撕脫皮膚血運，應密切觀察皮膚顏色及毛細血管反應。術后引流管連接中心負壓裝置，將負壓參數設置為200～250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），持續負壓引流 3～7 d，待引流量明顯減少及撕脫皮膚大面積存活時，拆除薄膜、負壓海綿及引流管。

1.4 觀察項目 1）腫脹程度評價。0度：無明顯腫脹；Ⅰ度：局部稍腫脹，皮膚紋理存在，用指按壓腫脹部無明顯凹陷；Ⅱ度：腫脹明顯，皮膚紋理消失，用指按壓腫脹處見明顯凹陷；Ⅲ度：腫脹明顯，出現張力性水泡［4］。2）臨床疼痛評分：采用視覺模擬評分法［5］（VAS），即用0～10 cm的一條直線，分成10等分，兩端分別為“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分難以忍受的最劇烈疼痛，讓患者自己標出代表本次疼痛程度的相應分值。3）創面愈合時間：記錄從皮膚撕脫至創面閉合、創緣干潔無滲出所需時間。

1.5 療效標準 術后2周，壞死皮膚界限已較清楚，采用攝像方格法計算皮膚存活率，皮膚存活率=存活皮膚面積/回植皮膚面積×100%。參考孔靖等［6］標準擬定手背部皮膚逆行撕脫傷療效。優：皮膚存活率＞85%；良：70%＜皮膚存活率≤85%；可：50%＜皮膚存活率≤70%；差：皮膚存活率≤50%。

1.6 統計學處理 采用EpiData3.0建立數據庫，應用SPSS22.0統計軟件。兩組患者年齡、病程、創面面積、創面愈合時間、VAS評分等計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組患者性別、手別、患肢腫脹程度等計數資料組間比較采用χ2檢驗；兩組患者療效比較采用秩和檢驗。所有檢驗均采用雙側檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組撕脫皮膚存活情況比較 見表2。術后2周，觀察組撕脫皮膚存活率高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組撕脫皮膚存活情況比較（n）

2.2 兩組術后VAS評分比較 見表3。術后第3天、第7天，觀察組VAS評分低于對照組（P＜0.05）；術后第1天、第10天，兩組患者VAS評分無明顯差異（P＞0.05）。

表3 兩組術后VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組術后VAS評分比較（分，±s）

與對照組同時期比較，△P＜0.05

組 別 第7天 第10天觀察組 3.53±0.95△ 3.00±0.72對照組 4.13±1.07 3.34±0.70第1天 第3天6.34±0.94 5.00±1.13△6.31±0.82 5.78±1.26 n 32 32

2.3 兩組術后患肢腫脹程度比較 見表4。治療期間兩組患肢腫脹程度均為Ⅰ度和Ⅱ度，未見0度和Ⅲ度表現。術第3天、第7天，觀察組患肢腫脹程度低于對照組（P＜0.05）；術后第1天、第10天，兩組患者患肢腫脹程度無明顯差異（P＞0.05）。

表4 兩組術后患肢腫脹程度比較（n）

2.4 兩組創面愈合時間比較 觀察組創面愈合時間（11.97±2.07）d 短于對照組（14.66±1.82）d（P＜0.001）。

3 討 論

手背部皮膚逆行撕脫傷多由撕脫暴力導致手背皮膚淺筋膜與深筋膜分離，是臨床上常見的手外傷之一。若撕脫皮膚及周圍軟組織未正確及時處理，易導致一系列并發癥的形成。1981年Kudsk等［7］研究表明，利用原位縫合法治療肢體撕脫傷易導致大面積的皮膚壞死及創面感染。對于手背皮膚撕脫傷治療，可通過觀察皮膚顏色、毛細血管反應、皮緣出血等判斷皮膚活力，對于血運不佳的撕脫皮膚應予去除［8］。保留撕脫皮膚予修薄原位回植加壓包扎，或通過顯微技術吻合血管回植，兩者均有效地提高了撕脫皮膚存活率。但是，修薄原位回植加壓包扎存在引流不暢、植皮創面皮膚活動度差等問題；吻合血管回植撕脫皮膚可以明顯改善撕脫皮膚血運，但對于顯微技術要求較高，手術時間較長，在基層醫院較難開展。另外，手背部皮膚逆行撕脫傷術后往往伴有不同程度的疼痛、腫脹等并發癥，傳統多用酒精紗布外敷傷口，能達到良好的局部消毒殺菌目的，但其對消腫、改善微循環作用相對有限，故對于局部外敷藥物選擇提出了更高的要求。本研究在觀察撕脫皮膚創緣尚存血運情況下，采用VSD引流配合傷科黃水紗布外敷治療手背部皮膚逆行撕脫傷。

VSD引流能將創口分泌物及壞死組織引流出體外以減少創面感染，通過持續負壓狀態刺激毛細血管快速增生，改善局部微循環，縮短創面愈合時間。此外，創面被薄膜封閉形成密閉空間，有效地防止污染及交叉感染［9］。 另外，Hou 等［10］研究發現拆除負壓海綿的時間亦尤為關鍵，創面經VSD技術處理5～7 d可以明顯降低感染率，而超過7 d感染率則會明顯提高。因此本研究病例均于急診行負壓封閉引流術，術后3～7 d拆除負壓海綿。

中藥外敷是中醫傳統特色療法之一，如徐大椿云“湯藥不足盡病，用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥物從毛孔而入其腠理，通經活絡，或提而出之，或敗而散之，較服藥尤為有力”。徐靈胎云“今所用之膏藥……治表者，如呼膿祛腐，止痛生肌并遮風護肉之類，其膏宜輕薄日換”。中藥濕敷則是在中藥膏外敷基礎上演化而來，擴大了中醫藥外治法的適應范圍。

本研究使用的傷科黃水是佛山市中醫院院內制劑，由全國骨傷名醫陳渭良研制并加以改進。主要包括黃連、黃芩、黃柏、紫草、梔子、薄荷、虎杖、苦參、白礬等，具有抗炎消腫、活血化瘀、去腐生新的作用。黃連、黃芩、黃柏具有清熱燥濕、瀉火解毒的作用。黃連、黃柏中的小檗堿能抑制細菌葡萄糖與糖代謝中間產物氧化的過程，尤其是脫氧反應，亦能抑制巨噬細胞產生白細胞介素-6及腫瘤壞死因子-α，從而有效殺滅細菌，對金黃色葡萄球菌有較強的抑制作用［11-12］。黃芩則主要含有黃酮類、苷類、萜類化合物及揮發油成分，具有解熱、抗炎、抗微生物等藥理作用［13］。紫草、虎杖、梔子、薄荷均具有解毒之功。紫草功擅涼血活血透疹，虎杖功擅活血化瘀，梔子功尚消腫止痛，薄荷功擅透疹止癢。研究表明，紫草中的紫草素類化合物對于金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、傷寒桿菌等病原體有抑制作用，亦可通過抑制Th1細胞因子的表達發揮抗炎的作用［14］。虎杖中含有虎杖苷和白藜蘆醇。虎杖苷能有效擴張血管，改善循環；白藜蘆醇對細菌及真菌有較強的殺菌作用［15］。梔子中含有豐富的環烯醚萜類化合物，具有解熱、鎮痛、抗炎、抗氧化等作用［16］。薄荷中則含有薄荷醇、薄荷酮，通過抗組胺及抑制組胺釋放，而起到止癢、抗炎等作用［17］。苦參、白礬均有殺蟲作用，苦參功擅清熱燥濕，白礬功擅收澀止癢，兩藥合用具有抗菌、抗病毒作用［18］。現代藥理研究表明，傷科黃水具有抗炎殺菌，改善局部血循環，抑制局部皮膚軟組織炎性滲出及炎癥因子聚集的作用，有利于促進腫脹消退、疼痛減輕及局部傷口愈合［19-20］。

VSD引流配合傷科黃水紗布外敷治療手背皮膚撕脫傷，是現代醫學技術與中醫傳統療法的有機結合。VSD可提供持續而穩定的吸引力，保證撕脫皮膚創面內引流通暢、刺激毛細血管快速增生、改善循環。本研究觀察組予傷科黃水紗布外敷，對照組予酒精紗布外敷，研究發現，傷科黃水紗布外敷相較于酒精紗布外敷可有效緩解傷肢腫脹及疼痛，提高了患者的術后舒適度。另外，傷科黃水紗布外敷相較于酒精紗布外敷有利于縮短創面愈合時間，提高回植撕脫皮膚的存活率，避免撕脫皮膚壞死導致深部組織外露，減少二次手術如皮瓣修復術等給患者造成的更大負擔。綜上所述，手背皮膚逆行撕脫傷治療可在徹底清創的基礎上，應用負壓封閉引流術配合傷科黃水紗布外敷治療，其操作簡便，安全有效，值得臨床推廣。