溫和灸聯(lián)合指摩法治療PICC致機械性靜脈炎的臨床研究*

談偉芬 吳小飛 詹曉雁 應靈妹

（浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

外周中心靜脈導管（PICC）是指經由外周靜脈置管，使其導管頭端位于上腔或下腔靜脈。PICC適用于中長期輸液、化療、胃腸外營養(yǎng)等［1］。在PICC穿刺置管過程中，置管針和鞘及導管對靜脈內膜、靜脈瓣的機械摩擦，可引發(fā)血管內膜的損傷，激惹血管靜脈壁發(fā)生炎癥反應，導致機械性靜脈炎的發(fā)生［2-3］。研究顯示靜脈炎是PICC最主要的并發(fā)癥之一，一般發(fā)生于置管后10 d內，主要發(fā)生在置管后48～72 h，其發(fā)生率為3%～17%［4］。PICC所致靜脈炎不僅增加患者疼痛、延長住院時間、增加護理工作量，還會增加治療費用。靜脈炎未及時控制導致病情嚴重后需要提前拔管也會造成患者經濟損失和醫(yī)療資源的浪費［5］。因此臨床上醫(yī)護人員極為關注機械性靜脈炎的預防及治療。浙江省中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院自2015年起采用溫和灸聯(lián)合指摩法用于PICC置管后10 d內發(fā)生機械性靜脈炎的患者，探索溫和灸聯(lián)合指摩法治療置管后機械性靜脈炎的療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 根據(jù)機械性靜脈炎評定標準［6］，共分為0～4級。Ⅰ級：輸液部位發(fā)紅，伴或不伴有疼痛。Ⅱ級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅或水腫。Ⅲ級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，靜脈有條索狀改變，可觸到硬結。Ⅳ級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，靜脈有條索狀物形成，可觸及靜脈條索狀物長度大于2.5 cm，有膿液流出。并經B超排除血栓。1）納入標準：18周歲＜年齡＜80周歲；神志清楚，能用語言表達；置管部位為雙上肢肘上肱靜脈，貴要靜脈及頭靜脈；機械性靜脈炎發(fā)生的時間在10 d以內；置管時一針穿刺，一次送管入上腔靜脈；本人認可并簽署同意書自愿參加此研究 （本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意）。2）排除標準：對艾灸過敏者；血小板計數(shù)低于正常值或凝血時間不正常者；Ⅳ級靜脈炎伴穿刺點流膿者。3）剔除標準：不服從實驗安排者；研究期間拔管，出院或死亡者。

1.2 臨床資料 研究選擇本院2015年11月至2018年1月住院治療經肘上靜脈置入PICC后并發(fā)機械性靜脈炎10 d以內的患者110例。用隨機數(shù)字表法隨機分成治療組與對照組各55例。每名患者所用的治療方案被放入密封不透光的信封。合格的受試患者同意研究時，信封被打開，受試患者才可以接受相對應的治療措施。試驗期間共有3例患者不服從安排，2例患者研究期間出院，共計5例脫落。最后完成研究的患者總計105例納入資料統(tǒng)計研究，其中治療組53例，對照組52例。兩組一般資料見表1。兩組患者的性別、年齡、病種、置管靜脈、靜脈炎程度比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組一般情況比較

1.3 研究方法 兩組患者都采用超聲引導下的三向瓣膜導管（單腔，型號4 Fr，長度60 cm，美國巴德公司生產）塞丁格PICC穿刺技術。兩組患者置管完成后均按常規(guī)護理，置管前后對患者和家屬進行常規(guī)健康教育，內容主要包含置管的目的，術中如何配合及術后攜管過程中的注意事項等。操作者為接受過統(tǒng)一培訓并經考核合格的PICC置管專職護士。1）治療組：采用溫和灸聯(lián)合指摩法。將艾條 （蘇州東方艾絨廠生產，長20～21 cm，直徑1.9～2.1 cm）點燃，穿刺點上及導管予無菌紗布覆蓋保護，在患者穿刺點往上發(fā)生靜脈炎處沿穿刺靜脈走行與皮膚相距1寸左右進行熏灸，使局部感溫熱，每次灸10～15 min，防止燙傷并以局部皮膚起紅暈為度。同時聯(lián)合指摩法，即以喜遼妥軟膏（德國三共制藥生產，14 g/支）為介質，指面貼在治療部位上，以腕部前臂作環(huán)旋摩動，力度由輕到重，速度緩慢，操作過程中隨時詢問患者的感受。每日2次，連續(xù)7 d，操作后穿刺點敷料用無菌紗布固定。2）對照組：采用英國施樂輝公司的Ⅳ3000透明貼膜 （10 cm×12 cm）固定。在PICC導管敷貼上方先予濕熱敷20 min后予喜遼妥軟膏涂擦，每日2次，連續(xù)使用7 d。

1.4 觀察項目及療效標準 操作者在每次實施治療措施前觀察患者的靜脈炎情況，測量肘橫紋上下10 cm的臂圍，條索狀靜脈炎的長度，穿刺點上壓痛的長度，并對患者進行視覺模擬疼痛（VAS）評分，做好記錄。觀察時間自治療實施當天開始，治療24 h后進行第2次觀察，連續(xù)觀察7 d。1）機械性靜脈炎評定標準根據(jù)2016年版INS的靜脈炎分級標準［6］，分為0～4級。2）疼痛評分采用VAS疼痛評分：0分為不痛；小于3分表示疼痛輕；4～6分表示患者疼痛能忍受但影響睡眠；7～10分表示患者疼痛強烈難以忍受。3）療效評價標準參考文獻［7］制定。治愈：局部疼痛、紅腫或水腫，條索狀靜脈、硬結均消失。有效：局部疼痛、紅腫或水腫均消失，條索狀靜脈或硬結變軟。無效：局部癥狀無變化或局部病灶進展。4）患者問卷調查。采用醫(yī)院自制的滿意度調查問卷，在患者治療結束發(fā)放紙質問卷，調查內容主要包括護士的服務態(tài)度，治療措施的療效，患者的舒適度等內容，滿分為100分。

1.5 統(tǒng)計學處理 資料收集后立即建立Excel表雙人錄入，應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；采用χ2檢驗比較兩組患者計數(shù)資料，等級資料使用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組干預后靜脈炎治愈例數(shù)和治愈時間的比較見表2。治療組在治療后第4天靜脈炎均已治愈，對照組采用濕熱敷及喜遼妥后第7天均已治愈。兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組干預后靜脈炎治愈率和治愈時間比較（n）

2.2 兩組治療后VAS評分比較 見表3。治療后比較兩組患者疼痛評分，治療實施第1天兩組患者VAS評分差別不大，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。第2天開始治療組患者的疼痛評分明顯低于對照組患者。

表3 兩組治療后VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組治療后VAS評分比較（分，±s）

與對照組比較，△P＜0.05

組 別 n治療組 53第6天 第7天1.28±1.06△ 0.64±0.80△對照組 52 8.61±0.91 7.81±1.14 6.57±1.05 4.19±2.19 2.38±0.98 1.67±0.98 1.04±0.92第1天 第2天 第3天8.19±1.02 6.81±0.91△ 5.19±2.32△第4天3.19±1.65△第5天1.81±1.31△

2.3 不良反應 治療組使用溫和灸聯(lián)合指摩法后無燙傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 兩組患者問卷調查情況 治療組的問卷調查結果為（93.08±12.11）分，對照組的問卷得分為（84.37±16.09）分，兩者的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

機械性靜脈炎是指發(fā)生于靜脈壁內膜的炎癥，在中醫(yī)范疇屬于“筋痹”“脈痹”“臁瘡”“惡脈”，常因為濕熱寒濕，經脈阻滯，使瘀血內阻而發(fā)生，治療上以清熱化瘀散結為主［8］。PICC所致的機械性靜脈炎不僅讓患者經歷了疼痛等不適、增加經濟負擔，未及時治療的靜脈炎發(fā)展嚴重后不得不提前拔除導管，造成經濟損失和醫(yī)療資源的浪費。臨床上治療PICC所致的機械性靜脈炎常使用濕熱敷聯(lián)合喜遼妥涂抹［9-10］。濕熱敷通過熱量傳遞，能改善局部組織的血液循環(huán)和代謝，同時可以降低痛感神經的興奮性，減輕疼痛。喜遼妥軟膏通用名為多磺酸黏多糖乳膏，為動物肝臟提取的勃多糖肝素脂，能抑制局部細胞中蛋白質分解及酶的活性，達到消退水腫，抗炎，抗血栓，改善血液循環(huán)，緩解疼痛的作用。濕熱敷聯(lián)合喜遼妥涂抹，能使藥物更快透入深部組織，從而促進局部組織血液循環(huán)及炎癥的吸收，起到更好治療靜脈炎的效果。但是該方法一般持續(xù)時間都較長，在天氣寒冷季節(jié)患者依從性較差，而且起效較慢。

中醫(yī)認為，PICC穿刺過程中損傷了局部脈絡，從而使血行不暢，不通則痛，故采用清熱解毒、活血散瘀、消腫止痛、修復脈絡的治療方案。而艾灸能通十二經，走三陰，逐寒濕，它所產生的溫熱感可以促進組織的血液循環(huán)，是取得療效的關鍵［11-14］。作為推拿手法之一的指摩法對神經系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜止痛效果，具有松解肌肉痙攣、促進血液循環(huán)，以達到使炎癥消散的作用。指摩后局部組織器官可釋放生物活性物質，由此來改善血液循環(huán)，使炎性致痛物質消除，來達到鎮(zhèn)痛的效果［15-17］。而將喜遼妥作為按摩介質，不僅對皮膚無刺激，而且經艾灸的溫熱效應后能更好地發(fā)揮喜遼妥的藥物效果。

本研究將艾灸與指摩法兩種方法相結合用于治療PICC所致的機械性靜脈炎有效率高，統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)治療組4 d均已治愈，對照組7 d均治愈，治療組所用的治療時間明顯短于對照組（P＜0.05），VAS疼痛評分治療后第1日兩組患者差別不大，第2日起治療組明顯低于對照組。治療組與對照組疼痛VAS評分每日平均值均逐漸下降，但是治療組每天的平均VAS評分均比對照組低，且根據(jù)VAS疼痛評分標準兩組都在第5日以后平均值小于3分，疼痛在可忍受范圍，只有輕微疼痛。兩組在治療7 d后部分患者已無疼痛，但是治療組無疼痛患者較對照組多，故在第7日時實驗組VAS平均值已低于1分，對照組VAS評分為1.04分。治療組的滿意度評分（93.08±12.11）分，明顯高于對照組的滿意度評分（84.37±16.09）分。因此筆者認為溫和灸聯(lián)合指摩法治療PICC置管后所致的機械性靜脈炎可以大大縮短治療靜脈炎的時間，減輕了患者的疼痛，效果明顯優(yōu)于濕熱敷后喜遼妥外用，而且所使用的艾條和指摩法等在臨床上均可以獲得統(tǒng)一應用，治療結束后也得到患者的肯定，提高了患者的滿意度。

綜上所述，溫和灸聯(lián)合指摩法能疏通經絡、行氣活血，以喜遼妥為介質能不僅能提高患者指摩時的舒適感，還能更好地發(fā)揮藥物的作用，治療機械性靜脈炎的有效率高，能夠更快的緩解患者的癥狀，減輕疼痛。