張琪從心腎論治冠心病

范增光，楊杉杉，趙廣然，袁 野，周亞濱

（黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病，是一種在冠狀動脈粥樣硬化使得冠脈管腔狹窄或閉塞的基礎上，導致心肌缺血或缺氧甚至壞死所引起的一類心臟疾病[1]。臨床表現為心前區憋悶、壓榨性疼痛，甚至可放射至肩臂背部及左手手指末端，不典型者尚可有牙痛、腹痛等癥狀，持續時間一般為數分鐘，很少會超過15 min，多因勞累、飽餐、情緒失節及氣溫變化而加重，大多可經休息或舌下含服硝酸甘油而緩解[2]。近年來，冠心病的發病率呈逐年上升狀態，發病有年輕化趨勢，已經成為一種嚴重危害人類生命健康的常見疾病之一[3]。目前臨床上治療的目標主要為降低心肌耗氧量、改善冠脈血供為主，包括藥物治療（硝酸酯類、阿司匹林、他汀類及β受體阻滯劑等）及血運重建術（PCI、CABG）治療，但是不少患者口服藥物后出現明顯的不良反應，尚有施行血運重建術后患者的胸悶、胸痛無明顯緩解，支架內再狹窄也時有發生，甚至猝死等嚴重并發癥的發生[4]。與此同時，因中醫藥治療冠心病療效肯定，無明顯毒副作用等越來越受到患者的青睞。

張琪教授，為我國首屆國醫大師，博士研究生導師，從事中醫臨床70余載，張琪教授精通仲景學說，對于金元四大家及明清著名醫家的研究亦領會至深。筆者有幸能跟隨張琪教授出診學習，對于內科雜病的中醫診療有較深入的體會，尤其對于張琪教授從心腎論治冠心病的思想，感觸較深。現將張琪教授采用補腎活血，益氣養心法治療冠心病經驗總結如下。

1 病因病機

冠心病為現代醫學病名，中醫古籍并無這一病名的記載，張琪教授根據冠心病的臨床表現將其歸屬為“胸痹、心痛”等范疇。張琪教授認為，冠心病的病因病機主要為心腎虧虛，瘀血阻滯，治療上常以補腎活血，益氣養心為基本大法，但是，臨床上并不僅僅拘泥于此，張琪教授特別強調要根據患者出現的兼證，靈活加減治療，不離中醫治病之精髓。張琪教授認為，冠心病發生發展的實質，究其本源，首在于心氣虧虛、腎氣不足，發病之本則在于腎臟虧虛，而成病于脈絡痹阻，其中外感病邪、痰濁水濕為其始動因素亦與發病有著密切的關系。張琪教授認為，心為君主之官，主血脈、主運行氣血，為五臟六腑之大主，《內經》“心病者胸中痛，……腎病者，……虛則胸中痛”既說明了類似冠心病的臨床癥狀，又說明了腎虛與冠心病的聯系[5]。張琪教授結合冠心病的發病年齡分析，大多40歲以上，其中，中老年人的生理特點之一便是腎臟日漸衰退，而腎為先天之本，藏先天之精，內寄真陰真陽，為生命之物質基礎，中年以后腎氣逐漸衰弱，以致不能溫陽化氣，心為火熱之臟，陽中之陽，以致心腎不交，故腎氣不足與冠心病的關系尤為明顯，認為心與腎二臟共為冠心病的發病之本。同時張琪教授亦強調瘀血與冠心病之間的關系，認為瘀血既是致病因素，又是重要的病理產物，瘀血如果不能及時祛除，久則機體氣機升降失調，最終會影響臟腑的功能與氣血津液的正常運行，誘發或加重本病的發生與發展。同時結合《醫林改錯》中所述：“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣必停留為瘀”[5]。總之，張琪教授認為，心與腎無論在生理或是病理上都有密切的關系，共同為冠心病發生的主要病因病機。

2 治療思想

在治療上張琪教授認為，冠心病的病位在心，與腎關系密切，而心與腎相比，腎臟虧虛更為本病發生發展之根本，同時瘀血又貫穿疾病的始末，故在治療上，著重補益心腎，同時配伍活血化瘀藥物。

2.1 補益心腎，實為治本 張琪教授認為，腎臟虧虛在冠心病的發生發展過程中起著關鍵性的作用，本病發生之根本在于心腎不交。臨證上治療冠心病時務必要做到四診合參，強調首辨氣血陰陽之偏倚，或補或攻，要結合患者個體的情況而定。但是，張琪教授認為，在臨證上以氣陰兩虛的患者較為常見，患者因先天腎氣不足，素體虧虛，或邪熱侵心，耗傷心陰，或憂愁、思慮過度，積勞虛損，終致氣陰兩傷，心氣虛則運血無力，陰血不足，則脈道失養，發為胸痹。患者臨床表現胸悶、胸痛，乏力，口干，腰酸，盜汗，少寐多夢，舌質紅，苔薄白或少苔，脈細數。治法以益氣養陰，交通心腎為基本大法。選方多以六味地黃丸及生脈飲加減，兩方配伍意在增強益氣養陰之功。

若兼有血虛者，可見胸悶，乏力，唇舌色淡等癥，舌淡有齒痕，苔白，脈沉細。酌情加入四物湯和/或歸脾湯加減以養血補心；若兼有陽虛者，可見胸悶，畏寒肢冷，小便清長，大便溏薄，舌淡而胖，苔白，脈沉細。酌情加入二仙湯配伍桂枝、附子等以溫陽宣痹。張琪教授特別強調，在臨證上只有抓住疾病發生發展的根本原因，同時辨證、選方、配伍得當，才能取得令人滿意的療效。

2.2 活血化瘀，意在治標 張琪教授認為，導致血瘀的形成，主要與寒熱有關，同時與氣血陰陽虧虛亦有關，瘀證在治療上，活血化瘀法是常用的治療方法，張琪教授告誡我們要注意分清瘀血的寒熱、氣滯與痰凝及氣血陰陽虧虛等，再辨證立法組方。屬寒凝者，患者多素體陽虛，陰寒凝滯，胸陽痹阻不通或心氣不足，而又寒邪內襲，壅遏胸陽，胸陽失展，心脈痹阻，以致胸痹心痛的發作。臨床多見卒然心痛，遇寒而發或加重，伴形寒肢冷，面色蒼白，舌質淡，苔白，脈遲。治療以辛溫通陽，宣痹通絡為基本大法。選方多以枳實薤白桂枝湯加減應用。屬痰濁血瘀者，因后天脾胃素虛，或憂愁思慮傷脾，脾胃損傷，脾失健運，津液停聚為痰，痰瘀交阻，痹阻胸陽，發為胸痹心痛。可見胸悶如窒，形體肥胖，肢體困重，腹脹納呆，舌質胖大有齒痕，苔白膩，脈滑。治療以辛溫通陽，化痰通絡為基本大法。選方多以瓜蔞薤白半夏湯加減。屬氣虛血瘀者，患者先天腎精不足，后天脾胃失養，氣血生化不足，氣虛無力運血，以致氣虛血瘀，發為胸痹。可見胸悶，氣短，乏力，疼痛固定不移，舌質淡，苔薄白或紫暗，脈沉或澀。治療以益氣活血為基本大法。選方以養心湯加減。張琪教授亦強調只有標本兼顧，除邪必盡，以杜絕或減少疾病的再次發生。

3 病案舉例

賀某，女，50歲，2018年8月14日初診。患者一年前無明顯誘因出現胸骨后疼痛，曾赴西醫院住院治療，行冠狀動脈造影，顯示前降支近端閉塞80%，遂進行冠脈支架植入術，術后癥狀緩解。一周前患者因情緒激動后出現胸悶、心慌、氣短、乏力，膽怯、易驚、多夢，全身酸軟，盜汗等癥，2天前自覺癥狀加重，伴后背痛，遂于張琪教授門診就診。診見：舌體大，滑潤，脈弱。既往糖尿病病史，高血壓病史，口服降壓藥，降糖藥（具體藥物不詳），查血壓：130/90 mmHg。西醫診斷：冠心病，PCI術后；中醫診斷：胸痹（心腎虧虛，痰濕內停）。治法：交通心腎，宣痹通陽。處方：黃芪40 g，紅參15 g（單包），熟地黃20 g，山藥20 g，山茱萸20 g，枸杞子20 g，菟絲子15 g，瓜蔞20 g，薤白15 g，半夏15 g，桂枝15 g，桃仁15 g，紅花15 g，丹參20 g，赤芍15 g，水蛭10 g，地龍15 g，雞血藤20 g，郁金10 g，甘草15 g。14劑，1劑/d，早晚2次溫服。8月28日2診，服藥后自覺胸悶、心慌、乏力等癥狀明顯好轉，但仍失眠，多夢，舌體大，脈沉細。上方加遠志15 g，柏子仁15 g，龍骨20 g，牡蠣20 g。繼服14劑。9月12日3診，無明顯不適癥狀，張琪教授囑患者平時增加運動，多與人溝通，不適隨診。隨訪2個月，患者身體情況良好，未見再發。

按語：張琪教授認為，冠心病屬于本虛標實之證，主要與心腎關系密切，且以腎虧為根本，標實以血瘀為病理因素，張琪教授認為，臨床上單一證型比較少見，往往都是互相夾雜，要學會靈活辨證治療。本案辨證屬于心腎虧虛，痰濕內停，治療以培補心腎為本，宣痹通陽以治其標。方中黃芪、紅參補氣養心；熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子，菟絲子乃六味地黃丸加減而成，意在補益先天之本，上述藥物合用起到補益心腎之功，扶助正氣，乃治本之舉；瓜蔞、薤白、半夏、桂枝即瓜蔞薤白半夏湯化裁以通陽化痰寬胸；桃仁、紅花、丹參、赤芍、水蛭、雞血藤宣痹通絡；郁金行氣解郁，甘草緩中補虛，調和諸藥。全方共奏交通心腎，宣痹通陽之功。二診加入遠志、柏子仁、龍骨、牡蠣等養心安神之品以對癥治療。連服湯劑一月余，療效明顯，隨訪未見再發。

4 結語

“胸痹”這個病名首見于《金匱要略》，并描述其為“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”[7-8]。中醫藥治療冠心病療效明顯，近年來，長期的、大量的臨床試驗表明，中醫藥在治療冠心病的同時，在減少并發癥及不良反應的發生方面優于西醫治療[9]。張琪教授認為，冠心病的病因病機主要為心腎虧虛，瘀血阻滯，治療上常以補腎活血，益氣養心為基本大法，但是，臨床上并不僅僅拘泥于此，張琪教授還特別強調要根據患者出現的兼證，而靈活加減變化治療，只有這樣才不離中醫治病之精髓。現代醫學常采用藥物治療（擴血管、抗血小板、抗凝、調脂）及血運重建術（PCI、CABG）治療，有一定的療效，但是存在毒副作用大，患者依從性差等缺點，故臨床綜合療效一般[10-11]。故運用中醫藥治療冠心病越來越受到廣大患者的青睞，而張琪教授從心腎論治冠心病思想，經過多年臨床的驗證，療效確切。