改良痔上黏膜環形切除釘合術治療Ⅳ度痔200例臨床分析

金龍，劉牧林

痔上黏膜環形切除釘合術(PPH)實際為一種國外引進的術式,它是建立在肛墊學說基礎上,運用吻合器技術治療Ⅲ度及以上痔的方法，也曾作為新技術在國內推廣，其主要原理是通過對直腸黏膜及黏膜下層組織進行環形切除，從而有效治療Ⅲ度及以上脫垂內痔，其具有手術操作簡單、出血量少、疼痛輕等優點[1]，對于環狀痔臨床療效顯著。但隨著醫學的不斷進步及實踐的開展，人們逐漸發現傳統的PPH術仍然具有適應證相對狹窄、術后并發癥發生率較高、術后復發等缺點。為了更好地治療Ⅳ度痔，進一步拓展PPH術的適應證，筆者對其進行了改良，且臨床實踐證明改良的PPH術式在治療Ⅳ度痔方面療效顯著，現分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取蚌埠醫學院第一附屬醫院2011年1月至2015年12月行PPH術的Ⅳ度痔病人200例。根據手術方式不同分為常規PPH組和改良PPH組，每組100例。常規PPH組中男性59例，女性41例，年齡(45.8±8.3)歲，年齡范圍為17～76歲；病程(13.8±3.5)年，病程范圍3～25年；便血者62例(62.00%)；便后痔核脫出，用手不能還納者71例(71.00%)；合并嵌頓痔者13例(13.00%)；伴有環狀外痔者44例(44.00%)。改良PPH組中男性48例，女性52例，年齡(44.4±8.4)歲，年齡范圍為22～74歲；病程(14.6±3.3)年，病程范圍4～23年；便血者72例(72.00%)；便后痔核脫出，用手不能還納者70例(70.00%)；合并嵌頓痔者12例(12.00%)；伴有環狀外痔者42例(42.00%)。入組病例診斷均符合中華醫學會外科學分會肛腸外科學組制定的《痔診治暫行標準》[2],手術適應證均符合中華醫學會外科學分會肛腸外科學組2005年修訂的PPH暫行規范[3]。兩組病人的病程、性別、年齡等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經蚌埠醫學院第一附屬醫院倫理委員會批準，病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。入組病例均于術后隨訪10個月，以觀察術后痔的復發率。

1.2手術器械及藥品常州海達醫療器械有限公司易連牌肛腸吻合器，包括一次性圓形痔吻合器 (HCS33)、肛管擴張器(CAD33)、持線器(ST100)、一次性33 mm圓形痔吻合器(HCS33)、肛門鏡(PSA33)、3.0薇喬可吸收縫線。復方角菜酸酯栓(西安楊森制藥有限公司,批號：151221228)；復方聚乙二醇電解質(江西恒康藥業有限公司，批號：160415)。

1.3考察指標觀察兩組的平均手術時間、住院時間、術后肛緣水腫、術后痔的復發及術中活動性出血的情況，以及術后發生尿潴留及便血情況。肛緣水腫是指肛管及肛緣皮膚出現水腫、充血、隆起或腫脹疼痛的癥狀。其分級為：(1)0級:無水腫；(2)Ⅰ級:輕度，水腫距手術切緣<0.5 cm，高出皮膚<0.5 cm;(3)Ⅱ級：中度，水腫距手術切緣0.5～1.0 cm，高出皮膚<1.0 cm；(4)Ⅲ級:重度，水腫距手術切緣>1.0 cm，高出皮膚1.0 cm及以上。

1.4手術方法

1.4.1 常規PPH組 采用標準常規PPH術式。(1)術前準備：術前1 d給予流質飲食，手術前晚給予復方聚乙二醇電解質3盒導瀉(每盒兌1 000 mL溫水分3次沖服)，術前8 h禁食水，手術區常規皮膚準備。(2)手術方法：采用蛛網膜下腔麻醉，麻醉成功后病人取截石位，臀部墊高，適當調整手術床的位置使手術區域完全暴露，方便術者及助手操作。常規消毒鋪巾，手法擴肛。用無損傷鉗4把牽拉肛緣,置入帶內芯的擴肛器,讓脫垂的直腸黏膜部分回歸，取出內芯，在肛周1、3、7、11點鐘位將擴肛器與皮膚縫合固定。置入肛門縫扎器于齒狀線上方約4～5 cm處進行單一黏膜荷包縫合，置入吻合器后進行收緊結扎，退出吻合器，若有活動性出血用可吸收縫線給予“8”字縫扎止血，留置肛管，術畢。PPH手術后給予常規抗生素2～3 d治療，于術后8 h進食流食，3 d后恢復常規飲食，同時給予易于排便的藥物(如乳果糖)；年齡大于60歲的老年男性病人術后常規留置導尿1 d，可有效防止術后因麻醉、肛門疼痛、填塞凡士林紗布及老年前列腺增生導致的尿潴留。

1.4.2 改良PPH組 采用改良的PPH術式。(1)術前準備、麻醉同常規PPH組，病人取折刀位，腹部稍墊高，暴露手術區域，手法擴肛。該術式中，筆者棄用肛管擴張器，用3～4把無損傷鉗夾住較大內痔痔核的相應皮膚，向下適度牽引，減少留在肛內的痔核，從而改善術者直視下荷包縫合的視野，同時也縮短了荷包縫合的時間。于齒狀線上方約3～4 cm處行第一圈荷包縫合，應在痔核脫垂較重位置進針，且盡量使針潛行于黏膜下層，每針間距約0.3 cm，共6～8針，于進針對稱的方向出針，順時針于黏膜下縫合1周。然后于齒狀線上方約2 cm處行第2圈黏膜荷包縫合(第二個荷包進針位置與第一個荷包進針位置相對，兩個荷包位置不用平行)；女性病人避免陰道后壁被誤縫。將吻合器旋開到最大，將釘合頭置人第一個荷包線上端，用持線器將2個荷包線遠端分別自兩側孔帶出。適度牽拉荷包縫線使脫垂的直腸黏膜盡量多地置入吻合器釘倉組件的空腔中并激發吻合器，保持閉合狀態30 s。逆時針松開調節螺母旋開吻合器并取出。外痔嚴重者同時切除外痔。女性病人在荷包縫合及擊發吻合器前，都應常規檢查陰道壁，以免術后形成直腸陰道瘺[4]。檢查是否有活動性出血及切除的標本是否完整；若有活動性出血用可吸收縫線給予“8”字縫扎止血，留置肛管，術畢。(2)術后的處理同常規PPH組。

2 結果

2.1平均手術時間和平均住院時間比較改良PPH組平均手術時間和平均住院時間分別為(21.03±1.11) min、(4.73±2.21)d,而常規PPH組則分別為(21.13±1.37) min、(5.23±2.35) d，兩組平均手術時間和平均住院時間比較均差異無統計學意義(P>0.05)，具體數據見表1。

2.2術后肛緣水腫、術后痔的復發及術中活動性出血的情況比較改良PPH組和常規PPH組術后肛緣水腫各發生1例和11例，差異有統計學意義(χ2=8.865，P=0.003)。

表1 兩組手術時間及住院時間比較

改良PPH組術后痔未復發，常規PPH組術后痔復發13例，差異有統計學意義 (χ2=13.900，P=0.000)。改良PPH組和常規PPH組各發生術中活動性出血3例和6例，均給予 “8”字縫合止血，活動性出血率比較差異無統計學意義(χ2=1.047，P=0.306),具體數據見表2。

表2 兩組術后肛緣水腫、術后痔的復發及術中活動性出血情況的比較/例(%)

2.3術后發生尿潴留及便血情況比較改良PPH組和常規PPH組術后發生尿潴留者分別為4例(4.00%)和3例(3.00%)。改良PPH組術后出現便血2例(術后第3天)，占2.00%；常規PPH組術后出現便血1例(術后第2天)，占1.00%，均給予直腸黏膜保護劑(復方角菜酸酯栓)后自行好轉。兩組術后發生尿潴留和便血發生率比較，均差異無統計學意義 (P>0.05)。兩組病人術后均未發生肛門失禁、吻合口狹窄等嚴重并發癥。

3 討論

改良PPH術尤其適用于Ⅳ度痔及直腸黏膜脫垂病人。其原理是通過環形吻合器切除病理狀態下松弛的直腸下端黏膜和黏膜下組織，牽拉提升肛墊，把肛墊重新懸吊，上拉并固定；同時切斷了直腸上動脈供給痔的主要血供，致使肥厚下移的肛墊發生一定程度的萎縮，再將遠、近端的直腸黏膜及黏膜下層組織重新吻合，讓病理狀態的直腸肛管恢復到原來正常的解剖狀態[5]。改良PPH術手術區域未涉及肛管，且深度不超過黏膜下層(合并直腸黏膜脫垂病人除外)，這樣既避免了損傷肛門括約肌，同時完整地保留了肛墊，不影響肛門的術后精細控便的功能[6]。改良PPH術在常規PPH術的基礎上，充分擴肛并切除多余的直腸黏膜，同時采用雙荷包縫合，既減輕了黏膜滑動造成的內疝又降低了直腸前突的程度[7]。與常規PPH術相比，主要有以下方面的改良：(1)對于痔脫出程度不嚴重的痔，筆者統一采用普通的切割至直腸黏膜及黏膜下層，過淺不能阻斷痔區的血供，過深可能會損傷肌層，降低了吻合口順應性而致撕裂。而對于Ⅳ度痔脫出程度嚴重者，特別是合并直腸黏膜脫垂病人采用環形切除黏膜、黏膜下層及部分肌層，這樣吻合過后比原來的單純黏膜層的吻合更牢固且懸吊效果會更好，此法也有一定的弊端，病人術后前幾日可能會有肛周疼痛及異物感，但會逐漸消失，總體效果優于單純切除黏膜層。(2)常規的PPH手術方式為距齒線上方約4～5 cm處行一個荷包縫合，之后國內有學者將其進行了改良[8]，改為2個荷包縫合，但其不足之處在于2個荷包縫合水平位于同一水平面，即2個荷包為平行縫合，其切除的黏膜是均勻的，這意味著其向上牽拉的力度也是均勻的，并沒有使脫出的部分加大其向上牽拉的力度，因此術后痔也容易復發。本研究中常規PPH組術后復發的11例病人主要為該原因所致。而我們將第1個荷包縫合水平定為距齒線上約3～4 cm處,而第2個荷包并不是平行于第1個荷包，而是位于第1荷包下方距齒線上約2 cm處縫合。其理由為痔產生的主要原因是肛墊的下移、竇狀靜脈的淤血水腫，此病理的發生發展過程中，只有環狀痔為均勻脫出，而絕大多數病人痔的脫出水平都是不一樣的[9]。而筆者改良的PPH術式將第2個荷包平行齒線縫合(并非平行與第1個荷包縫合)，因此切除的組織多少與脫出的程度成正比，脫出的越多切除的組織也較多，這樣就可使脫出多的部位向上牽拉幅度也更大，因此術后不易復發，術后肛墊可回到正常的解剖位置，達到手術目的[10-13]。(3)術中及術后止痛方法的改良：我們用復方亞甲藍液(1%亞甲藍2 mL+2%的利多卡因10 mL+生理鹽水10 mL)點狀注射于手術區，每點0.2～0.3 mL，總量約10 mL;其理由是復方亞甲藍液可對吻合口周圍皮下神經末梢髓質產生可逆性損傷，達到局部疼痛消失或減輕的效果，而30 d以后被損傷的神經髓質即可修復，這樣既不影響肛門原有的生理功能，也可起到長效鎮痛作用[14]。筆者認為環切層次及縫合方法的改良即為改良型PPH術式的精華所在，在預防術后肛緣水腫及明顯降低術后痔的復發率方面具有重要作用。

綜上所述，本研究通過比較改良PPH術式與常規PPH術式在治療Ⅳ度痔病人的臨床治療效果方面的差異，兩組病人在手術耗時、住院周期、術中活動性出血發生情況、術后尿潴留及便血發生率之間差異無統計學意義。而在治療Ⅳ度痔時，改良PPH術能顯著降低病人術后肛緣水腫發生率及術后復發率,且改良的PPH術式不僅適用于環形痔、混合痔，而且非環形脫出痔同樣適用，拓展了該術式的適應證，值得臨床采用。