降鈣素原聯合C-反應蛋白、白細胞計數檢測在兒童創傷中的應用

王雪松,呂勇

隨著經濟社會的發展，兒童創傷的發生率逐年上升，嚴重創傷后常伴發全身炎癥反應綜合征，可發展為膿毒癥，病死率較高，目前仍是兒科醫生亟待解決的難題之一。C-反應蛋白(CRP)、白細胞計數(WBC)、白細胞介素-6(IL-6)等常用于創傷及創傷后膿毒癥的評估，但敏感性及特異性較差。降鈣素原(PCT)是近十多年來研究較多的生物學標志物，在感染性疾病中應用廣泛，亦有相關研究證實其在創傷嚴重程度評估及創傷后感染中的應用價值，但在兒童創傷中相關研究較少，本研究旨在探討在兒童創傷病人中PCT的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015年1月至2016年6月安徽省立醫院兒童重癥監護病房收治的急性創傷病人36例，按治療結局分為死亡+放棄組、存活組；患兒均在傷后10 h內入院，其中男童22例、女童14例，年齡(6.5±2.2)歲，年齡范圍為1～14歲。其中車禍傷23例，高處墜落傷7例，其他6例。合并腹腔臟器損傷13例，肺挫傷8例，骨折15例，皮膚撕脫傷4例。所有入選患兒入院前無感染病史及基礎疾病病史。本研究經安徽省立醫院醫學倫理委員會批準，病人或近親屬均簽署知情同意書。

1.2數據采集與測量對患兒采集外周靜脈血送檢。PCT試劑盒由德國BRAHM·S公司提供，檢測過程為將200 μL血清滴加到檢測卡的小孔中，30 min后讀取結果，PCT正常參考值<0.1 μg/L；CRP檢測采用免疫散射速率比濁法(正常參考值0～5 mg/L)，儀器由美國Beckman公司提供；WBC采用SE9000血液分析儀進行檢測。

2 結果

2.1不同結局患兒入院時PCT、CRP、WBC比較36例患兒中死亡7例，因病情過重放棄治療6例(死亡+放棄治療13例)，存活23例。死亡+放棄組與存活組PCT、CRP均有升高，但死亡+放棄組PCT、CRP升高更加明顯，差異有統計學意義(均P<0.05)；兩組之間WBC比較差異無統計學意義(P=0.84)，具體數據見表1。

表1 不同結局創傷患兒入院時PCT、CRP、WBC指標比較

2.2創傷患兒入院第1天與第3天PCT、CRP、WBC指標比較36例患兒中有22例在入院第3天時復查了PCT、CRP、WBC指標，提示CRP有所上升，達(47.42±18.32) mg/L，較入院時明顯增高，而PCT卻明顯下降至(3.41±1.56)ng/L，具體數據見表2。

表2 創傷患兒36例入院第1天與第3天PCT、CRP、WBC指標比較

2.3發生創傷后膿毒癥患兒與未發生創傷膿毒癥患兒入院時PCT、CRP、WBC比較36例患兒中有11例患兒發生了創傷后膿毒癥，膿毒癥診斷標準參照2015兒童膿毒癥休克診治專家共識，與25例未發生膿毒癥的患兒比較，兩組之間入院時PCT、CRP、WBC均差異無統計學意義(P>0.05)，具體數據見表3。

表3 發生創傷后膿毒癥患兒與未發生膿毒癥患兒入院時相關指標比較

3 討論

PCT是一種相對分子量為13 kD的多肽，系降鈣素的前體，定位于第11號染色體。PCT在生理情況下由甲狀腺細胞產生，半衰期為25～30 h，健康人血清中PCT含量極低，幾乎不能檢測到，正常水平為(0.033±0.003) μg/L。1993年首先報道在細菌感染病人中，PCT水平明顯升高[1]，此后，PCT在鑒別細菌感染中得到了廣泛應用，對于系統性細菌感染和膿毒癥等具有較高的敏感度和特異性。2001年國際膿毒癥會議已把PCT作為膿毒癥診斷指標之一[2]。已有發達國家將根據PCT水平指導臨床使用抗生素寫進了膿毒癥診療指南中[3-4]。除了膿毒癥可導致PCT升高外，PCT在社區獲得性肺炎、新生兒肺炎、兒童腎損害、中暑、燒傷、胰腺炎等全身炎癥性疾病中也明顯增加[5-10]，但在兒童創傷中研究較少。本研究通過分析在兒童創傷時PCT、CRP、WBC水平變化探討其在臨床應用中的意義。

本研究顯示死亡病例及因病情過重而放棄治療的患兒較存活組PCT、CRP水平更高，提示兒童創傷后PCT、CRP指標與創傷嚴重程度相關，即創傷后PCT、CRP水平越高，創傷程度越重。有研究顯示PCT與CRP等指標聯合分析能更好地預測病情轉歸或預后[11]。有研究[12]分析發現，血清中PCT、IL-6、CRP水平與創傷性骨折病人病情密切相關，而PCT更有助于判斷病人預后，是創傷性骨折病人死亡的獨立風險因素。但另有研究顯示[13]PCT水平與感染病人的急性生理和慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)呈正相關，對預后的預測效果較為局限。有學者研究證實病人靜脈血中PCT變化率可作為判斷膿毒癥病人預后的指標之一[14]。考慮到PCT水平隨著病情變化而變化，究竟PCT在病情是在初始階段、進展階段還是病情穩定后的水平能夠預測病情結局，尚需要大樣本多中心的研究。

本研究回顧分析顯示，22例創傷患兒在入院第3天時復查了PCT、CRP、WBC三項指標，結果發現PCT水平出現了明顯的下降，而CRP平均水平較入院時有所增高，提示CRP峰值出現時間較PCT延遲，而WBC較入院時有所增加，但差異無統計學意義。CRP在血漿中濃度的峰值水平與全身性炎癥嚴重程度的關聯性不強，各種刺激都可使CRP水平顯著升高，如創傷和無菌炎癥。因為CRP是一種急性時相反應蛋白，由肝臟合成并分泌，多種應激狀態下如手術、病毒感染、心血管系統疾病等均可引起其水平的升高，故預測感染的特異性欠佳[15]。CRP上升后降低的時間在各類疾病中也不同，正常為術后7～10 d，而其他感染會持續時間更長，需要1～2周。同樣的，PCT水平在創傷后峰值出現的時間報道各有不同。本研究結果顯示創傷患兒在第3天復查PCT水平已經呈下降趨勢。Meisner等[16]研究顯示，創傷病人血清PCT水平在受到創傷刺激后即可出現輕至中度的升高，并在傷后2～3 d達到峰值，隨后很快降至正常。而Sakran等[17]研究顯示，在創傷中病人PCT水平會在創傷后立即上升，一般在2 d內恢復正常，若在2 d后仍持續升高，則高度提示感染導致了膿毒血癥的發生。因此對于PCT較低水平而CRP明顯上升的創傷患兒，不能盲目判斷合并細菌感染從而濫用抗生素，應根據患兒出現的癥狀和生命體征的變化，在監測CRP和PCT的基礎上酌情慎用抗生素。

本回顧性分析研究顯示36例患兒中有11例在創傷后發生了膿毒癥，25例未發生膿毒癥，膿毒癥組與未發生膿毒癥組入院時PCT、CRP、WBC三項指標比較，均差異無統計學意義，提示早期PCT水平對膿毒癥的發生可能不具有預測價值。關于PCT在創傷后膿毒癥中的預測價值，不同的研究得出的結論并不相同，Billeter等[18]發現創傷后第1～5天早期PCT水平的升高與之后膿毒癥的發生密切相關，Nie等[19]認為與CRP相比，血清PCT是一個可以早期預測急性脊柱創傷病人術后感染并發癥更可靠的生物標志物。而Wanner等[20]認為創傷早期PCT水平升高僅可作為多器官功能衰竭發生的一項獨立預測因子，不能作為鑒別有無膿毒癥的發生的指標。推測PCT能否預測感染的發生可能與創傷類型、部位以及檢測時間均有關系。

綜上所述，PCT水平與兒童創傷嚴重程度密切相關，并且在第3天出現下降趨勢，此時CRP的增高并不能提示創傷患兒合并細菌感染，應動態觀察PCT與CRP的變化，酌情使用抗生素。創傷早期的PCT水平不能作為創傷后膿毒癥的預測因素，PCT對疾病結局的預測功能還需進一步多中心大樣本的深入研究。