進展期遠端胃癌第12亞組淋巴結轉移規律及其臨床意義

余強，周明銀，張穎

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，其發病率逐年升高，總體預后較差。目前，日本《胃癌處理規約》推薦的胃癌第一、二站淋巴結完全清掃的胃癌根治性切除術(D2)已成為可切除進展期胃癌的標準術式，被絕大多數專家和學者認可[1]。如何規范淋巴結清掃是改善胃癌治療效果的重要環節，尤其是一些解剖關系較復雜的淋巴結清掃，如第12組淋巴結清掃。2010年日本第3版《胃癌治療指南》將第12組淋巴結劃分為沿肝動脈(12a)、沿膽總管(12b)及沿門靜脈(12p)三個亞組，無論是遠端胃癌D2切除術還是全胃D2切除術，肝十二指腸韌帶只需清除12a淋巴結[2]。為探討胃癌病人第12組淋巴結轉移規律，為臨床合理決定肝十二指腸韌帶清掃范圍提供依據，現對成功行遠端胃D2切除術的137例胃癌病人的臨床病理資料進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析信陽市中心醫院2013年6月至2015年6月成功行遠端胃D2根治性切除術的137例胃癌病人資料，其中男性83例，女性54例，年齡(51±7)歲，年齡范圍為36～75歲。其中腫瘤直徑≤5 cm者56例，>5 cm者81例;侵及漿膜者78例，未侵及漿膜者59例；高—中分化程度者39例，低分化程度者98例。所有病人術前均行肝腎功能、心電圖、腹部B超、CT等檢查，無明顯手術禁忌證。病例納入標準：(1)術前經胃鏡病理活檢證實為遠端胃癌；(2)術中及術后病理證實為進展期遠端胃癌；(3)成功行遠端胃D2或D2+切除術；(4)骨骼化清掃肝十二指腸韌帶淋巴結。不符合上述任一條件者均予以排除。本研究經信陽市中心醫院醫學倫理委員會批準，病人或近親屬均簽署知情同意書。

1.2淋巴結清掃范圍按照2010年日本胃癌協會(JGCA)[2]第3版《胃癌治療指南》規定，遠端胃D2根治性切除術的淋巴結清掃范圍包括胃周第1，3，4sb，4d，5，6，7，8a，9,11p，12a組淋巴結。在此基礎上，我們在清掃肝十二指腸韌帶內淋巴結時，仔細解剖肝十二指腸韌帶，骨骼化膽總管、肝動脈及門靜脈，以徹底清掃12a、12b和12p三組淋巴結。手術標本除常規送病理檢查外，將12a，12b，12p組淋巴結分別編號送病理檢查。

1.3統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計數資料行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

本組137例進展期遠端胃癌第12組淋巴結總轉移率為16.06%(22/137)。12a、12b、12p亞組轉移率分別為12.41%、1.46%和2.19%，其中12a組淋巴結轉移率明顯高于12b組(χ2=10.32，P=0.001)和12p組(χ2=8.45，P=0.001)。高—中分化者第12組淋巴結轉移率顯著低于低分化者(χ2=4.97，P=0.021)；漿膜受侵者第12組淋巴結轉移率顯著高于漿膜未受侵者(χ2=4.57，P=0.031)；腫瘤直徑≤5 cm者第12組淋巴結轉移率顯著低于腫瘤直徑>5 cm者(χ2=5.59，P=0.018)，具體數據見表1。本組137例病人均成功完成遠端胃D2或D2+切除術，無手術死亡及術后死亡病例，無吻合口漏、膽瘺及大出血等嚴重并發癥，術后切口感染8例，術后腹腔感染3例，經治療后均痊愈出院。

3 討論

在根治性胃癌切除術中，胃周淋巴結清掃的范圍及其必要性是由胃癌淋巴結轉移途徑、轉移概率以及徹底的淋巴結清掃確可提高病人的5年生存率等因素共同決定的，而腫瘤的大小、浸潤深度、TNM分期(依據腫瘤原發灶、淋巴結受累及遠處轉移情況分期法)、Borrmann分型是影響淋巴結轉移率的重要因素[3]。

表1 137例進展期遠端胃癌病理特征與第12組淋巴結轉移的關系/例(%)

目前，D2根治術作為可切除進展期胃癌的標準術式已獲得國際上大多數專家與學者的廣泛認可，但在淋巴結清掃范圍方面依然存在分歧，尤其是處于解剖結構復雜的肝十二指腸韌帶內的第12組淋巴結[4]，如若處理不當可能導致膽管損傷等嚴重的并發癥。因此，為進展期遠端胃癌病人選擇合理的治療方法對改善其預后至關重要。

2010年日本胃癌協會(JGCA)[2]第3版《胃癌治療指南》規定，D2胃癌切除術是胃癌的標準根治手術，并重新規定了D2胃癌切除術的淋巴結清除范圍，其中進展期遠端胃癌D2中淋巴結清掃范圍包括第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a等組淋巴結，即肝十二指腸韌帶內只需清除12a亞組淋巴結即可。臨床研究發現，病人的第12組淋巴結轉移腫瘤在是否穿透漿膜、浸潤深度、TNM分期、Borrmann分型及腫瘤最大直徑等方面差異有統計學意義[5]，且12a的轉移率明顯高于12b和12p[6]，本組研究資料也與之相符。腫瘤直徑≤5 cm組和高—中分化組，12b和12p亞組淋巴結轉移率更是低至0.00%。本研究結果表明，進展期遠端胃癌的腫瘤大小、浸潤深度及分化程度與第12組淋巴結轉移概率均有關系，隨著胃癌浸潤深度的加深，分化程度較差，腫瘤呈浸潤性生長，第12組淋巴結轉移率均明顯增高，且主要見于12a亞組淋巴結，與文獻[7-9]報道相似。據此，筆者認為對于進展期遠端胃癌病人，若腫瘤直徑≤5 cm、未侵及漿膜、病理為高—中分化程度者可行D2術式，只需清掃12a組淋巴結即可；若腫瘤直徑>5 cm、侵及漿膜、病理為低分化者，還需連同12b、12p組淋巴結清掃，完全徹底清掃第12組淋巴結，骨骼化肝十二指腸韌帶[10]。這樣，既可達到根治性的效果，又可避免不必要的廣泛清掃，盡可能減少手術創傷。

綜上所述，進展期遠端胃癌D2切除術行第12組淋巴結的清掃是合理必要的，第12組淋巴結轉移在三個亞組的分布有一定的規律，術中應根據腫瘤大小、浸潤深度及腫瘤細胞分化程度綜合決定肝十二指腸韌帶淋巴結清掃范圍。