867例婦科門診女性生殖道分泌物病原菌分離鑒定及耐藥情況

唐玉芳，楊靖，李世林

女性陰道炎是婦科的常見疾病之一，導致女性發生陰道炎癥的因素很多，不良衛生習慣或性接觸傳染是育齡女性陰道炎癥的最危險因素，往往伴隨外陰瘙癢、白帶增多、下身惡臭等臨床癥狀[1]。現回顧性分析十堰市婦幼保健婦科門診陰道分泌物樣本，分析女性生殖道感染的病原微生物分布和耐藥結果，以指導臨床合理選擇抗微生物藥物。

1 資料與方法

1.1一般資料對十堰市婦幼保健院2016年1—12月期間送檢的婦科門診陰道分泌物樣本867份進行檢測分析。病人年齡(35.3±7.9)歲，年齡范圍為16～65歲，其中<30歲者242例，30～<50歲者522例，≥50歲以上者103例。居住地為城市的615例，農村的252例。文化程度為初中及以下的298例，高中及中專的362例，大專及以上的207例。已婚者663例，未婚者107例，其他者97例 (包括離婚、喪偶等)。有性生活者622例，無性生活者245例。有月經者779例，絕經者88例。納入癥狀標準：陰道分泌物增多，陰道分泌物異常，陰道瘙癢，小便灼燒感等。本研究經十堰市婦幼保健院醫學倫理委員會批準，病人或近親屬均簽署知情同意書。

1.2檢測方法

1.2.1 儀器和材料 VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定儀、MacConkey Agar瓊脂培養基(批號：YYQ-201620)、血瓊脂平板(批號：YYQ-201602 )、細菌鑒定卡(批號：220772016023)及真菌藥敏API AUX20試劑盒均為法國梅里埃公司生產，一次性10 μL接種環(批號：20160933)為江蘇羅本德醫療科技公司生產，一次性棉拭子(批號：20162120)購自深圳市華晨陽科技有限公司。

1.2.2 標本采集與培養 詢問病人標本采集前一周有無口服藥物或陰道用藥史，無藥物使用史者才進行陰道分泌物采集，標本采集由門診婦科醫生按照無菌操作進行，采樣位置為陰道后穹隆處。采集好的樣本立即送至檢驗科細菌檢驗室，然后立刻涂片做革蘭染色鏡檢，同時取樣接種于培養基置于35 ℃、5% CO2孵箱培養24～48 h。

1.2.3 菌種鑒定 細菌鑒定用梅里埃VITEK 2 Compact系統完成，包括革蘭陽性菌鑒定卡(GP)、革蘭陰性菌鑒定卡(GN)、奈瑟菌-嗜血桿菌鑒定卡(NH)和酵母菌鑒定卡(YST)，采用肺炎鏈球菌ATCC49619，流感嗜血桿菌ATCC9007，白色假絲酵母菌ATCC90028作為質控菌株。

1.2.4 藥敏試驗 用ATB FUNGUS 3酵母樣真菌藥敏試驗盒進行假絲酵母菌的藥敏試驗，質控菌株采用近平滑假絲酵母菌ATCC22019和克柔假絲酵母菌ATCC6258。用Kirby-Bauer(K-B)紙片擴散法進行無乳鏈球菌藥敏反應，用瓊脂稀釋法進行陰道加德納菌藥敏反應測試，用淋病奈瑟菌ATCC49226作為質控菌株。藥敏試驗結果參照2011年臨床實驗室標準研究所(CLSI)標準進行判斷。

2 結果

2.1不同情況病人生殖道分泌物病原菌檢出情況867份生殖道分泌物樣本檢出病原菌陽性樣本377份，陽性率為43.5%，共檢出菌株402株，其中2種以上混合感染樣本檢出20份。生殖道分泌物病原菌檢出率的年齡、居住地和月經情況差異無統計學意義(P>0.05)。已婚女性病原菌檢出率高于未婚和其他、文化程度高者檢出率低于文化程度較低者、有性生活者檢出率高于無性生活者，差異有統計學意義(P<0.05)，具體數據見表1。

表1 生殖道分泌物病原菌檢出情況差異比較

2.2病原菌分布情況檢出的402株病原菌中，革蘭陽性菌139株，占34.6%，葡萄球菌、糞腸球菌和無乳鏈球菌檢出率分別為5.30%、4.04%和3.81%；革蘭陰性菌160株，占39.8%，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰道加德納菌和淋病奈瑟菌檢出率分別為8.65%、4.73%、2.77%和1.27%；真菌103株，占25.6%，白色假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌檢出率分別為7.27%和3.92%。不同菌株的檢出構成比和檢出率見表2。

表2 病原菌種類及分布情況

2.3藥敏試驗結果藥敏試驗結果詳見圖1～3。金黃色葡萄球菌和糞腸球菌對青霉素、復方新諾明和慶大霉素耐藥性高達80%以上，但對萬古霉素和氨芐西林較為敏感。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對氨芐西林、頭孢唑林和復方新諾明比較耐藥，但對亞胺培南普遍敏感。真菌對氟康唑和硝酸咪康唑耐藥性略高，對其余抗真菌藥物敏感。

圖1 陰道分泌物病原菌革蘭陽性菌藥敏試驗結果

圖2 陰道分泌物病原菌革蘭陰性菌藥敏試驗結果

圖3 陰道分泌物病原菌真菌藥敏試驗結果

3 討論

陰道炎是常見的婦科疾病，有外陰瘙癢、分泌物增多、陰部惡臭等不適癥狀，會對病人造成生理和心理等多方面的影響。有研究顯示，陰道炎癥嚴重者還可能增加陰道癌、宮頸癌等惡性疾病的風險，也可能導致育齡女性不孕癥的發生[2]，而女性孕期陰道感染還可能增加不良妊娠結局的發生[3]。引起陰道炎的病原微生物種類繁多，有細菌、真菌、支原體等，每種微生物對藥物的敏感性存在一定差異，通過檢查陰道病原微生物種類或進一步進行藥敏測試能科學指導臨床合理用藥[4-5]，當然，不是每一個病人都有必要進行陰道病原微生物的檢測，臨床醫生依靠經驗對病人進行預防性用藥也能很好消除病人癥狀，達到臨床治療的效果，而病原微生物檢測只適合頑固性陰道炎或藥物治療療效不佳者。由于臨床不合理用藥可能會改變女性陰道微生態環境，從而造成微生物耐藥，進一步增加了臨床治療的難度[6]，目前院內多重耐藥感染已成為一個嚴重的公共衛生問題，而生殖道、泌尿道是最容易被侵襲的感染器官。我國近年來有較多陰道分泌物病原菌檢測的文獻報道，但數據顯示陽性率不一，但總體趨勢有所上升，尤其是陰道細菌、念珠菌感染率有明顯上升趨勢，其原因可能與女性自身對陰道感染的認知水平低有關[7]，認知水平決定了衛生習慣，從而決定陰道感染的風險。

本次檢測結果顯示，本院婦科門診女性陰道分泌物病原菌陽性率高達43.5%，與徐林萍等[8]報道的陽性率接近。由于本次調查對象是門診病人，就診原因都是因為有陰道瘙癢等感染癥狀，所以病原菌陽性檢出率較高。已婚女性可能存在頻繁性生活，而性接觸是陰道微生物感染的主要途徑之一，加之特殊生理情況下陰道微環境發生改變或機體抵抗力下降，使得陰道病原微生物繁殖而繼發感染，本次調查中病原菌檢出率已婚者高于未婚及其他，有性生活者高于無性生活者，結果與理論情況相符合。個體的文化程度決了對疾病或健康的認知程度，文化程度高的女性有一定的自我保健和防范疾病的意識，可能更注重外陰衛生，養成良好的衛生行為習慣，繁殖文化程度越低，對疾病的認知和防范意識越差，本調查結果也發現文化程度越低其病原菌檢出率也越高。檢出的病原菌中革蘭陽性菌占34.6%，革蘭陰性菌占39.8%，真菌占25.6%，革蘭陽性菌主要為葡萄球菌、糞腸球菌和無乳鏈球菌，而革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰道加德納菌，這與江立千等報道的結論一致[9-10]。陰道炎病人假絲酵母菌陽性檢出率逐年上升，會引起豆腐渣樣白帶和典型外陰瘙癢癥狀，且可能出現潰瘍面[11]。藥敏結果顯示，革蘭陽性菌對青霉素、復方新諾明和慶大霉素比較耐藥，尤其是金黃色葡萄球菌和糞腸球菌，但對萬古霉素和氨芐西林較為敏感，由于氨芐西林對孕婦也相對安全，哺乳期或孕期也允許使用，可能根據藥敏結果指導孕期或哺乳期女性陰道感染合理用藥。革蘭陰性菌(如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌)對氨芐西林、頭孢唑林和復方新諾明比較耐藥性，我們還發現革蘭陰性菌可能存在多重耐藥現象，但革蘭陰性菌普遍對亞胺培南較為敏感，這與相關報道一致[12]，也為這類頑固性細菌感染的治療提供了更多理想選擇。真菌對氟康唑和硝酸咪康唑耐藥性略高，對其余大多數抗真菌藥物敏感，當然也有少數多重耐藥，這可能是近年來抗生素和抗真菌藥物濫用導致女性陰道微環境變化造成的。研究認為：長期使用抗真菌藥物和糖皮質激素可能降低機體抵抗能力，引起陰道菌群紊亂[13]，因此有必要注意抗菌藥和激素的合理使用。同時，糾正陰道的微生態對難治性或復發性陰道炎顯得至關重要[14]，可配合乳酸桿菌陰道膠囊和抗微生物藥物減少復發。

綜上所述，陰道感染是育齡女性常見的衛生問題，在女性病人陰道分泌物中病原微生物檢出率高，由于自身衛生習慣、婚姻狀況和性生活等方面都是陰道感染的影響因素，有必要對女性開展健康指導和促進，督促女性注重外陰衛生(尤其是經期衛生)，養成良好衛生習慣，降低陰道炎癥的發生。當然，對臨床醫生而言，若常規用藥療效較差，或針對難治性陰道炎、反復復發性陰道炎，推薦進行生殖道分泌物的培養和藥物敏感性測試，并根據藥敏試驗結果指導藥物選擇。