單極電刀在腹腔鏡全子宮切除術中對陰道殘端愈合的影響

甄文明,鄒嵐,伍潔燕

全子宮切除手術是一種常見的臨床婦科手術，屬于子宮切除手術(LAVH)的一種，腹腔鏡手術因其創傷小、術后恢復速度快的優勢而被逐漸廣泛應用于婦科手術中[1]。 腹腔鏡全子宮切除術(TLH)指的是利用腹腔鏡將子宮進行全切除，并從陰道取出，經由腹腔鏡進行陰道殘端縫合的一種治療方法，其與傳統開腹手術相比，TLH能夠有效提高臨床近遠期療效，改善病人生活質量[2]。 隨著醫療技術水平以及腹腔鏡器械的不斷更新，臨床TLH治療過程中常選用切割與止血功能較好的高頻電刀，該器械的使用有助于臨床手術過程中復雜機體環境下進行操作[3]。 不同手術器械行全子宮切除術中對陰道殘端愈合的影響研究甚少[4]，本研究為明確單極電刀應用于TLH中對術者陰道殘端愈合的影響提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年10月至2017年2月臺山市人民醫院收治的135例需行TLH治療病人的臨床資料進行分析，本研究的方案獲得臺山市人民醫院醫學倫理委員會的批準，病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。135例病人年齡(47.92±3.46)歲，年齡范圍為36～64歲；體質量(50.28±4.32)kg，體質量范圍為45.20～68.80 kg；疾病類型：子宮肌瘤75例(55.6%)，功能失調性子宮出血18例(13.3%)，子宮腺肌癥34例(25.2%)，子宮內膜不典型增生8例(5.9%)。

1.2分組與治療方法將135例研究對象使用隨機數字表法進行隨機分組，病人被分為單極電鉤電切組(45例)、單極電鉤電凝組(43例)、剪刀組(47例)三組。(1)單極電鉤電切組(45例)：氣管插管全麻，病人取膀胱截石頭低足高位，放置舉宮器，臍上2 cm處作一長度為1 cm的切口，穿刺成功建立氣腹后，氣腹壓力維持在13 mmHg左右，置入鏡頭，常規檢查子宮、附件及盆腔情況。距宮角2 cm處電凝后切斷左側子宮圓韌帶，電凝后切斷左側輸卵管峽部，電凝后切斷左側卵巢固有韌帶。同法處理右側子宮圓韌帶，右側輸卵管峽部和右側卵巢固有韌帶。剪開子宮膀胱腹膜反折，下推膀胱至宮頸外口。電凝后切斷左側的闊韌帶，按照同樣的方法處理右側闊韌帶。雙極電凝左側子宮動靜脈上行支，超聲刀切斷左側子宮動靜脈上行支，同法處理右側子宮動靜脈上行支。緊貼宮頸超聲刀凝固后切斷左側骶韌帶。緊貼宮頸超聲刀凝固后切斷左側主韌帶。同法處理右側骶韌帶和主韌帶。單極電鉤圍陰道穹窿環形切開陰道。取出子宮標本。1號可吸收線從兩側角部開始間斷縫合關閉陰道切口，而后使用1號可吸收線連續縫合關閉盆腹膜。(2)單極電鉤電凝組(43例)：用電凝切開陰道穹窿，其余的處理基本和同單極電鉤電切組一致。(3)剪刀組(47例)：用腹腔鏡剪刀剪開陰道穹窿，其余的處理基本和單極電鉤電切組一致。

1.3觀察指標觀察術中手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間。觀察病人術后陰道流血情況、陰道流液情況、陰道殘端肉芽組織形成情況。觀察病人術后各項卵巢功能指標。

2 結果

2.1三組TLH病人一般資料的比較三組病人一般資料比較，其年齡、體質量、身高、體質量指數等指標比較差異無統計學意義(均P>0.05)。說明三組病人基線資料均衡性較好，可比性較高。具體見表1。

2.2三組TLH病人手術指標的比較術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間等指標比較均差異有統計學意義(P<0.05)，而手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。具體比較發現，術中出血量在剪刀組與單極電鉤電切組、剪刀組與單極電鉤電凝組、單極電鉤電切組與單極電鉤電凝組之間的差異有統計學意義(P<0.05)，而單極電鉤電切組與單極電鉤電凝組之間差異無統計學意義(P<0.05)，術中出血量從高到低依次為剪刀組、單極電鉤電切組、單極電鉤電凝組。具體數據見表2。

表1 三組TLH病人一般資料比較

2.3三組TLH病人術后轉歸情況的比較三組中發生陰道流血、陰道流液、陰道殘端肉芽組織形成的病人數差異有統計學意義(P<0.05)。具體比較發現，陰道流血者在剪刀組與單極電鉤電凝組、單極電鉤電切組與單極電鉤電凝組之間的差異有統計學意義(P<0.05)，單極電鉤電切組與單極電鉤電凝組的發生率明顯低于剪刀組。陰道流液、陰道殘端肉芽組織形成等方面具有與陰道流血相同的結果。具體數據見表3。

2.4三組TLH病人術后隨訪情況的比較三組病人術后隨訪體質量指數、更年期綜合征發生情況、FSH的均差異無統計學意義(P>0.05)，組間比較，均差異無統計學意義(P>0.05)。具體數據見表4。

3 討論

子宮具有內分泌功能，為卵巢靶器官，是女性角色定位性器官。

表2 三組TLH病人手術指標的比較

表3 三組TLH病人術后轉歸情況的比較/例(%)

表4 三組TLH病人術后隨訪情況的比較

臨床對于子宮肌瘤類良性腫瘤病人一般采取手術治療方式，包括子宮次全切除、子宮全切除術等，其中子宮全切除術近年來常應用腹腔鏡進行輔助治療，TLH臨床應用逐漸廣泛[5]。相關研究發現，TLH治療時采取單極電刀進行手術，能夠有效縮短病人陰道殘端愈合時間，有助于臨床療效提高，改善病人預后[6]。

在臨床研究中，接受全子宮切除術的病人較易發生的并發癥包括陰道殘端流血、流液和陰道殘端肉芽組織形成，而陰道殘端流血又包括早期出血、中期出血和晚期出血[7]。早期出血主要是因為血管結扎太松或止血措施不夠完善；中期出血主要是因為陰道殘端縫合不夠嚴密；晚期出血主要是因為局部感染炎癥或陰道殘端肉芽組織的形成[8-10]。

腹腔鏡手術中器械的性能直接影響手術的進展[9]。本研究中，從高頻電刀電切和電凝機制探討電刀、電凝和剪刀(冷刀)切斷陰道穹窿不同方法對陰道殘端熱損傷的影響程度[11-12]。電凝利用高頻電流對組織產生的熱效應，使得組織細胞變性、壞死、干燥、氣化、碳化，從而達到分離止血的效果[13-14]。但如果電凝時間過長，溫度超過200 ℃，組織易發生碳化脫落，使出血現象產生[15-17]。電凝方式切斷陰道穹窿，組織壞死多，術后成為感染的高危因素，壞死及感染致組織愈合不佳，也會引起局部出血和息肉形成。

本研究結果顯示，單極電鉤電切組與單極電鉤電凝組的術中出血量較剪刀組顯著降低，術后排氣時間及術后住院時間也較剪刀組顯著降低。手術時間方面，三組間差異無統計學意義。對病人術后情況進行比較，與剪刀組相比，單極電鉤電切組各項指標的發生率無明顯升高，差異無統計學意義；單極電鉤電凝組與剪刀組相比發生率明顯升高。原因在于單極電刀傳導面積較大，傳導性強，切割功能較好，于腹腔鏡下進行附件處理時相對無菌，發生殘端愈合不良的情況較少，但由于手術中一些細節的處理不當，也會導致術后個別陰道殘端愈合不良的情況，所以在進行全子宮切除術時應采取有效地預防措施：腹腔鏡切除子宮動靜脈要充分短時間反復電凝，預防出血，也要預防熱損傷輸尿管，對于陰道殘端活動性出血用細雙極電凝鉗短時間電凝止血，不要大面積長時間電凝，且鏡下間斷縫合陰道壁每針間距適中，用打結棒推緊線結[18-19]。

綜上所述，對于需要行全子宮切除術的病人而言，單極電鉤電切組、單極電鉤電凝組和剪刀組三者在手術中取得的效果相當；而對于陰道殘端愈合方面，單極電鉤電切法能取得更好的效果。