曲馬多聯合酮咯酸氨丁三醇尼松用于婦科腹腔鏡手術后患者靜脈自控鎮痛30例

傅志玲，張澤

(1.中國醫科大學盛京醫院麻醉一科，沈陽 110004；2.解放軍第七三九醫院，沈陽 110004)

術后疼痛一直是困擾術后護理的問題之一，對患者身心造成很大傷害。多種方式聯合應用，包括多種藥物聯合或不同鎮痛方法聯合能緩解術后疼痛，降低副作用，是目前術后鎮痛的主要治療措施[1]。曲馬多是人工合成的非阿片類中樞性鎮痛藥，通過阿片和非阿片機制發揮其鎮痛作用，常用于術后鎮痛[2]。酮咯酸氨丁三醇尼松(ketorolac tromethamine)屬于非甾類抗炎藥中異丁芬酸類，沒有阿片類藥物的依賴性，常用于術后急性疼痛的治療[3]。2017年4—6月，筆者在本研究旨在探討曲馬多聯合酮咯酸氨丁三醇尼松用于婦科腹腔鏡手術術后靜脈自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)的治療效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇擬于全麻下擇期行婦科腹腔鏡手術患者90例。入選標準：美國麻醉醫師學會(American society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡20～50歲，體質量指數18～24 kg·(m2)-1。排除標準：有認知功能障礙、神經精神疾病史、心肺功能障礙、肝腎功能異常、消化道潰瘍、凝血功能障礙、術前24 h使用鎮痛藥物及藥物有過敏史者排除。隨機法分為3組，其方法為按照隨機數排序，排序后前30例為第1組，中間30例為第2組，后30個為第3組。3組分別為曲馬多組(T 組)、曲馬多聯合酮咯酸氨丁三醇組(TK組)和酮咯酸氨丁三醇組(K組)，每組30例。本研究經中國醫科大學盛京醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。3組患者一般情況和手術時間差異均無統計學意義，見表1。

1.2麻醉方法 患者術前禁食禁水，入手術室后常規監測心電圖(ECG)、血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)，開放靜脈通路。麻醉誘導方法：3組均靜脈順序注射舒芬太尼 0.3 μg·kg-1、順苯磺阿曲庫銨 0.2 mg·kg-1和依托咪酯0.2 mg·kg-1，待肌松藥充分起效后插入導管內徑為7.0 mm的氣管導管行機械通氣，通氣模式為容量控制，潮氣量8～10 mL·kg-1，呼吸頻率12～14 次·min-1，維持呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal pressure of carbon dioxide，PETCO2)在4.655～5.32 kPa。麻醉維持采用吸入七氟醚、氧氣N2O吸入比1：1，靜脈持續泵入瑞芬太尼，間斷給予順苯磺阿曲庫銨。術中根據血壓和心率調整七氟醚吸入濃度及瑞芬太尼的泵注速度維持患者的循環平穩。如血壓過低(收縮壓降低超過基礎血壓的20%)時給予去氧腎上腺素25 μg，心動過緩(心率<45次·min-1)時靜脈給予硫酸阿托品注射液0.3 mg。手術結束前30 min靜脈給予曲馬多1 mg·kg-1和鹽酸雷莫司瓊0.3 mg，然后連接靜脈鎮痛泵。手術結束后停用所有全身麻醉用藥，待患者意識清醒、自主呼吸恢復至正常水平，拔出氣管導管，將患者送入麻醉后恢復室 (post-anesthesia care unit，PACU)。

1.3鎮痛泵藥物配制方法 T組給予曲馬多(德國格蘭泰有限公司，批號：01100F，進口藥品注冊證號H20091072)1.5 mg·kg-1和鹽酸雷莫司瓊(華北制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20055119)0.3 mg；TK組給予曲馬多1 mg·kg-1、酮咯酸氨丁三醇尼松(山東新時代藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20052634)1.5 mg·kg-1和鹽酸雷莫司瓊0.3 mg；K組給予酮咯酸氨丁三醇尼松3 mg·kg-1和鹽酸雷莫司瓊0.3 mg，上述各組藥物用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，然后注入到PCIA泵中，PCIA泵背景劑量2 mL·h-1，自控劑量每次0.5 mL，鎖定時間為15 min。

1.4監測指標 記錄患者一般資料如年齡、性別、體質量及手術時間，麻醉時間。術后1 h(t1)、4 h(t2)、8 h(t3)、12 h(t4)、24 h(t5)、36 h(t6)、48 h(t7)安靜時及翻身運動時的疼痛視覺評分(visual analogue scales，VAS)、Ramsay 鎮靜評分。VAS評分方法：0分，無痛；1～3分，輕度疼痛；4～6 分，中度疼痛；7 分以上，重度疼痛。Ramsay 鎮靜評分方法：1分，不安靜；2分，安靜合作；3分，嗜睡時能聽指令；4分，睡眠狀態可喚醒；5分，呼喚反應遲鈍；6分，深睡狀態呼喚不醒。記錄患者按壓鎮痛泵次數。如果術后VAS評分>5分，患者要求使用鎮痛泵以外的藥物時，給予補救藥物哌替啶肌內注射50 mg，記錄補救藥物量及需要補救藥物例數。記錄不良反應惡心、嘔吐、頭暈嗜睡尿潴留的發生情況。

2 結果

2.1安靜時VAS評分比較 與K 組比較，術后安靜時t1，t2，t3，t4，t5，t6各時點T組和TK組VAS評分明顯降低(P<0.05)，T組與TK組比較差異無統計學意義，見表2。術后t7時點3組VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2運動VAS評分比較 3組患者術后不同時點運動時疼痛VAS評分比較差異無統計學意義，見表3。

2.3Ramsay鎮靜評分 術后各時點T組明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4按壓鎮痛泵次數、補救藥物使用總量和補救鎮痛例數比較 術后24 h內，TK組按壓鎮痛泵(2.89±0.597)次，T組(3.05±0.574)次，K組(6.50±0.859)次。TK組和T組按壓鎮痛泵的次數明顯少于K組，差異有統計學意義(P<0.05)，在術后24～48 h，TK組按壓鎮痛泵(2.83±0.444)次，T組為(3.05±0.445)次，K組為(3.18±0.358)次。3組按壓鎮痛泵的次數差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 3組患者一般情況比較

Tab.1 Comparison of baseline data among three groups of patients

表1 3組患者一般情況比較

組別年齡/歲體質量/kgASAⅠⅡ手術時間麻醉時間minT組37.6±9.658.1±7.626467.8±16.884.7±16.4K組34.9±7.958.7±7.923759.2±19.875.7±20.2TK組33.3±9.555.4±9.025558.7±17.475.7±19.6F/χ21.811.431.092.392.51P值0.2030.3110.6210.1110.101

表2 3組不同時點安靜時VAS評分

Tab.2 VAS scores in three groups at different time point during resting state

表2 3組不同時點安靜時VAS評分

組別t1t2t3t4t5t6t7T組2.72±0.342.49±0.282.48±0.142.40±0.192.06±0.361.79±0.291.46±0.29K組3.49±0.312.93±0.272.71±0.212.56±0.332.99±0.732.17±0.351.60±0.43TK組2.85±0.232.79±0.192.62±0.132.39±0.232.05±0.351.80±0.301.41±0.31F57.1923.5615.894.0833.8214.122.51P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.050.09

表3 3組不同時點運動時VAS評分

Tab.3 VAS scores in three groups at different time point during active state

表3 3組不同時點運動時VAS評分

組別t1t2t3t4t5t6t7T組3.55±0.454.42±0.463.89±0.553.56±0.523.28±0.772.92±0.562.85±0.61K組4.07±0.584.64±0.654.01±0.543.84±0.593.57±0.843.11±0.412.98±0.54TK組3.84±0.614.25±0.463.75±0.572.97±0.663.43±0.742.91±0.532.96±0.71

表4 3組不同時點安靜時Ramsay評分

Tab.4 Ramsay scores in three groups at different time point during resting state

表4 3組不同時點安靜時Ramsay評分

組別t1t2t3t4t5t6t7T組3.12±0.332.40±0.263.03±0.273.12±0.582.53±0.343.37±0.602.64±0.54K組2.82±0.302.25±0.242.78±0.422.89±0.551.94±0.343.04±0.532.08±0.51TK組2.70±0.302.15±0.282.65±0.442.71±0.351.99±0.392.88±0.542.29±0.44F14.326.857.675.0025.006.099.67P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

K組補救藥物使用總量和補救鎮痛例數明顯大于T組和TK組(P<0.05)，T組和TK組差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

2.5不良反應發生率比較 頭暈嗜睡發生率比較：T組>TK組>K組(P<0.05)；惡心、嘔吐發生情況：T組發生率明顯高于K組和TK組(P<0.05)，K組和TK組比較差異無統計學意義；尿潴留發生差異無統計學意義，見表6。

表5 3組補救藥物使用總量和補救鎮痛例數比較

Tab.5 Comparison of total dosage and cases of salvage therapy among three groups

表5 3組補救藥物使用總量和補救鎮痛例數比較

組別例數哌替啶總量/mg補救鎮痛例%TK組3091.8±10.326.7T組3096.8±11.826.7K組30111.3±9.5413.3F/χ227.511.11P0.0310.620

表6 3組患者術后不良反應發生情況

3 討論

隨著社會的發展，患者對術后恢復質量的要求也越來越高。PCIA是目前臨床上應用最為廣泛和有效的一種鎮痛方式[4]。如何使患者麻醉中達到良好鎮痛，同時不增加不良反應是用藥的關鍵。雖然腹腔鏡手術比傳統手術造成的創傷小，術后疼痛程度會小于開腹手術，但仍然不能完全避免，其原因可能有：腹腔鏡氣腹后膈肌上抬并受到牽拉、腹內壓增高壓迫內臟器官缺血缺氧，引起機體創傷炎癥反應[5]，由此引起術后疼痛，有時難以忍受，影響術后恢復[6]。

曲馬多屬于人工合成的非阿片類中樞性鎮痛藥，其機制是通過部分激活阿片受體及調節中樞單胺能疼痛抑制通路兩種途徑而發揮鎮痛作用的[7]。曲馬多對中度術后疼痛非常有效[8-9]，曲馬多能提供滿意的鎮痛，對呼吸循環功能、腸道運動功能的影響比較小[10]，使其廣泛用于PCIA。但曲馬多也有副作用，如惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應的發生率比較高[11]

酮咯酸氨丁三醇屬于非選擇性非甾體類抗炎藥，能阻斷環氧化酶(COX)-1和COX-2，從而阻斷前列腺素合成[12]，發揮抗炎作用。酮咯酸氨丁三醇的鎮痛作用較強[13-14]，使用比較方便，既可以靜脈注射，也可以肌內注射，并且沒有急性期的耐受現象[15]，不抑制呼吸、循環系統和中樞神經系統[16]。但應注意酮咯酸氨丁三醇也有潛在的副作用，即會對凝血功能造成影響和過敏，當患者有出血性疾病、消化道潰瘍、哮喘或是肝功能障礙時應禁用[17]。在有哮喘病史的患者中使用后可能會誘發患者哮喘甚至導致死亡[18]。本研究中沒有發現使用后發生不良反應的情況，可能與病例選擇和藥物使用的劑量有關。

曲馬多與酮咯酸氨丁三醇尼松通過不同的機制防治術后疼痛，二者聯合應用可以增強效果。本研究表明聯合應用組鎮痛效果與單獨使用組相當，并且降低兩種藥物自身的不良反應發生率。另外酮咯酸氨丁三醇尼松目前廣泛應用于臨床，費用不高，并不增加患者的經濟負擔。

綜上所述，曲馬多聯合酮咯酸氨丁三醇尼松用于婦科腹腔鏡手術患者術后鎮痛效果較好，并且降低不良反應的發生率，提高患者的術后舒適度。