由一起事故談海上安全系統中人為因素的控制

宮國鵬

海事領域普遍認可的管理理論認為，海上安全事故的發生是由人、船舶和環境等三個要素組成的安全系統中各要素之間相互作用引起的[1]，其中人的因素處于主導地位，對安全事故的發生和發展起關鍵作用。國際海事組織在《國際安全管理規則》中指出，海上事故的發生約有80%是由人為因素引起的。

本文通過對一起因船上二氧化碳系統誤操作導致10死19傷的重大安全事故進行分析，探討人為因素在該起事故中所起的作用，進而從提高從業者的素質、關注心理健康、加強應急操作培訓、提高安全管理水平等方面提出建議措施，控制人為因素在安全事故中的作用，降低事故發生率，保障海上人命和財產安全。

一、事故概況

某輪于2019年5月在山東某船廠特檢修船，其間發生二氧化碳泄漏事故，造成10人死亡，19人送醫。事故發生后，有關部門組織海事、消防、船檢、造船和公安等方面的專家，對事故發生的經過和原因展開調查。調查結論表明，二氧化碳釋放進入機艙是由于三副的一系列誤操作引起的。在廠檢修期間，該輪船長安排三副到二氧化碳間抄寫二氧化碳鋼瓶有關參數，三副在攀爬鋼瓶查看時，由于意外碰觸，打開了其中一個鋼瓶的瓶頭閥，導致該瓶內的二氧化碳進入釋放總管。為防止總管內的二氧化碳進入機艙，三副通過微信向該輪二氧化碳系統檢修公司的專業人員詢問處理方法，試圖將管路中的二氧化碳氣體泄放。在后續操作過程中，又誤開系統增壓閥，導致管路內壓力氣體頂開通往機艙的總閥以及其他二氧化碳鋼瓶的瓶頭閥，致使大量二氧化碳釋放進入機艙，造成機艙內正常作業的人員在沒有預警的情況下中毒窒息，發生嚴重的傷亡事故。

二、事故原因分析

（一）主管人員業務能力不足

（1）三副抄寫鋼瓶參數并不一定需要攀爬到鋼瓶上。由于二氧化碳系統剛剛檢修過，鋼瓶的參數可以查看相關的檢修報告，也可以通過手機對鋼瓶進行拍照查看。

（2）三副在攀爬鋼瓶前，應該意識到可能產生的風險，可以采取更安全的措施接近鋼瓶，比如使用梯子等工具。

（3）在進行應急處置時，作為二氧化碳系統的主管人員，三副明顯對系統不熟悉。表現在：首先，只有在釋放總閥被打開后，二氧化碳才會進入機艙，所以總管內有二氧化碳氣體并不會產生危險；其次，在泄放總管壓力時，咨詢專業人員后，依然開錯了閥門。

（4）三副不熟悉應急反應程序。誤打開二氧化碳鋼瓶的瓶頭閥后，首先應發出二氧化碳釋放報警，待機艙人員安全撤離后，方可進行后續處理工作。

（二）主管人員心理素質不過關

三副在誤打開二氧化碳鋼瓶瓶頭閥的情況下，沒有向船長或大副匯報，而是選擇通過微信與二氧化碳系統檢修公司的專業人員聯系，私下解決問題。從這種處理方式可以推測，三副沒有勇氣承擔匯報船長后可能產生的問責。

（三）船舶管理存在缺陷

（1）二氧化碳間內的鋼瓶存在泄漏的可能，房間內可能存在引起人員窒息的二氧化碳氣體，因此正確的進入程序是不允許三副獨自一人去抄寫鋼瓶參數的。

（2）二氧化碳間雖不是嚴格意義上的封閉空間，但由于房間內存在缺氧的可能，所以進入前，應使用安全評估程序，進行風險評估。

三、影響安全的人為因素分析

上述事故是一起典型的由人為因素引發的事故。影響海上安全的人為因素眾多，通常認為有以下五點[1]：

（1）從業人員的狀況，主要包括其生理狀況、心理狀況和專業技能三個方面。生理狀況是海上活動的基礎，工作的繁重性、人員的定額配備和較長的服務期需要從業人員有健康的體魄和抵抗疲勞的能力。心理狀況是海上活動的支持，寂寞的生活、枯燥單調的工作、頻發的應急狀況，需要從業人員有良好的心理承受能力。專業技能是海上活動的保障，安全的海上活動需要從業人員有豐富的理論知識和實踐經驗。

（2）環境的狀況，包括陸地社會環境和海上自然、工作和生活環境。社會環境主要指船員的職業地位和社會地位，較差的職業認同感和較低的社會地位必然會影響其工作能力的發揮。惡劣的天氣環境和頻繁的倒時差會導致船員心力疲憊。高溫、潮濕和嘈雜的機艙工作環境，極熱、極寒和搖晃顛簸的甲板工作環境，會影響船員的專業技能發揮以及對應急情況的判斷。不同地區和國家的船員在一起生活工作，由于飲食、習俗、語言、文化和信仰的差異，會導致交流與溝通障礙，嚴重時可能會產生沖突，影響船舶安全。船上生活空間狹小，相處人群單一固定，缺乏新鮮可口的食物，長期與親人朋友分離，這樣的生活環境很容易讓船員心情煩躁，嚴重時會導致情緒失控，影響人船安全。

（3）管理因素，包括船舶管理公司的管理方式和企業文化，以及以船長為中心的船上管理水平。船舶管理公司雜亂無章的管理方式和消極落后的企業文化，會降低船員對公司的歸宿感，挫傷其工作積極性，進而產生“撞鐘”的工作心態。如果船長素質不高，采用不公正的、粗暴的、家長制的落后管理方式，可能會導致船舶內訌，減弱指令執行力，降低工作效率。這些都是影響海上安全的潛在因素。

（4）培訓因素，包括基本業務能力、業務熟練程度和業務拓展培訓。航海是一門注重實操的技術學科，從業者不僅需要具有豐富的理論知識，還要熟練掌握操作技能。培訓機構的培訓能力和培訓方式，船員學習的能力，都會影響專業技能掌握的熟練程度。隨著科技的進步，愈來愈多的先進設備被裝備到船上，如果船員不能通過持續培訓和自我拓展學習來掌握新科技，熟練操作管理新設備，必然會產生安全隱患。

（5）船舶設備因素，包括設備的可操作性和可維修性。應用新技術的設備裝船后，相較于傳統同型設備，船員在短時間內可能無法掌握操作技巧和管理方法，導致在緊急情況下設備不能發揮正常功能，引發安全事故。

四、人為因素的控制

（一）提高從業者的素質和業務能力

1.吸引優秀的人才投身航運事業

在我國，航運業承載著50%以上的國內貿易運輸和90%的國際貿易運輸，船員對于我國實施“海洋強國”“航運強國”戰略和“一帶一路”倡議所起的作用至關重要。然而目前愿意從事航海事業的優秀人才越來越少，其原因是多方面的，但船員收入相對不高和社會地位較低是一個不爭的事實。

航運業需要探索新的船員用人機制，建立完善的船員薪資和福利體系，提升船員職業的吸引力；同時加大宣傳力度，使社會認同并尊重船員職業，幫助船員樹立職業自豪感。在穩定船員隊伍的同時，吸引更多的優秀人才投身到船員隊伍中。

2.改革高等航海教育的培養模式

傳統的航海高等教育更多的是注重學生理論知識的獲取，船上實踐能力訓練不足，這導致學生上船后動手能力相對較差，需要更長的時間來熟悉基本操作。建議航海院校對有志上船的學生改變培養方式，采用校企合作模式增加船上實踐訓練環節。大連海事大學在創新高級船員培養模式上進行了有益的探索，設立卓越工程師班，學生在校期間安排船上實習一年，將理論教學和船上實踐有機結合起來，提高了培養質量[2]，這是一個值得推廣的培養模式。

3.調整船員培訓和發證制度

有學者統計分析，遠洋操作級船員尤其是三副和三管輪已嚴重過剩，2016年3月底的統計數據顯示持證人數比市場實際需求人數分別過剩80.1%和99.5%，與此同時，船上操作級船員工資水平逐年下降，2010至2017年間遠洋三副的工資下降了39%。[3]大量的三副、三管輪持證競崗，或者持有三副、三管輪證書實際在船上擔任水手機工職務，不僅造成了人力資源和培訓發證資源的巨大浪費，還嚴重挫傷了優秀年輕人選擇航海職業的積極性。建議盡快調整現有的操作級船員培訓和發證制度，建立船員培養與行業實際需求對接的機制，從而有效發揮市場在海上人力資源配置中的決定性作用。

另外，《2015 年中國船員發展報告》的統計數據顯示，全國年齡在30歲以下的遠洋船員中船長和輪機長的數量均只有3名[4]。如此緩慢的職務晉升速度必然會讓許多有志從事航海職業的優秀人才產生退卻心理。對申請管理級證書要求過長的海上資歷和培訓經歷是產生這種現象的主要原因之一。建議中國的發證制度與STCW公約接軌，調整晉升管理級職務所要求的強制培訓時間和海上服務資歷，同時改革適任考試模式，確保考出質量、考出水平。持證船員是否晉升由用人單位自主決定，為優秀人才提供快速晉升的通道，吸引更多的優秀人才加入船員隊伍，從而形成良性循環。

4.鼓勵航運企業參與船員培訓

目前，大多數航運企業并沒有直接參與到船員培訓和發證機制中，它們只能被動接受相關機構培養出的它們可能不滿意的船員。可以對企業的培訓能力進行評估認證，將一些強制性培訓交由企業進行，適時對培訓結果抽檢，保證培訓質量。船員在船服務期間，經常會因為要參加一些由院校提供的強制培訓而提前下船，這一方面會增加企業用工成本，同時也不利于船員海上資歷的積累。建議對有經驗的船長和輪機長的培訓能力進行評估，頒發相應資格證書，讓一些強制培訓在船上進行，這有利于調動企業參與船員培訓的積極性，于船員個人也是一件人性化的好事。

（二）關注船員心理健康狀況

航海院校在招生時，可考慮增加心理測試和評估項目；在教學設計上，可適當增加心理素質訓練的教學內容和課時。在職船員上船的健康體檢也應考慮增加心理測試和評估項目。

航運企業應定期對船員開展航海心理學的知識培訓，聘請相關專家對船員進行心理疏導，提高船員在船工作的心理承受和調節能力。船上的主要管理者如船長和輪機長，應加強酒精和藥物的管控，引導船員進行正確的情緒宣泄和壓力釋放，幫助船員進行自我心理建設。

（三）加強應急操作培訓，定期演習

三副和三管輪負責消防和救生設備，通常情況下兩人由于航海資歷較淺，經驗缺乏，在應急情況下對風險預測和評估的能力不足，對控制風險的方法運用不熟練，容易引發安全事故。船上應定期對兩人的應急設備保養和操作能力進行實船現場考核，及時加強培訓，必要時可讓經驗豐富的大副和大管輪幫帶。

公司還應監督船舶定期開展應急知識和應急操作的培訓，做好演習訓練工作，不走過場。確保在發生應急情況時，船員能迅速協同作業，正確熟練操作應急設備，有效控制局面。

（四）船舶管理公司加強安全管理體系建設，提高管理水平

為滿足強制執行的ISM規則要求，船舶管理公司大多建立了安全管理體系，制定了各種緊急情況下應變的準備和反應程序，能夠降低指揮員和工作人員因個人經驗不足、考慮不周等人為因素的影響，避免造成生命和財產的損失。然而，體系能否良好高效的運轉依賴于公司的安全文化和管理水平。一個良好的管理體系應能在實踐中不斷改進，自我完善，進而促進管理水平不斷提高，形成良性循環。

五、結束語

影響海上安全的人為因素錯綜復雜，各種因素還會相互交錯疊加。如何在“人-船舶-環境”構成的海上安全系統中將人為因素的消極影響控制在理想的狀態，管理公司的管理能力和船員的綜合素質起主要作用。于管理公司而言，需要以ISM規則為核心，不斷探索完善，建立一套科學的、高效運行的安全管理體系；對船員個體來說，則應注意自我建設，提高專業技能，保持健康體魄，注重心理素質培養；就船員隊伍整體素質而言，則需要航海院校、培訓和發證主管機關以及用人單位等各方通力合作，培養出高素質的航海人才，吸引并留住他們從事海上工作。