羅哌卡因復合芬太尼腹橫肌平面阻滯對剖宮產產婦術后疼痛、血流動力學及泌乳功能的影響

趙 婷, 周紅娟, 吳家偉

(陜西省寶雞市中醫醫院 麻醉手術科, 陜西 寶雞, 721001)

剖宮產術的術后疼痛主要來自腹壁切口痛和子宮收縮痛，不僅影響產婦術后早期恢復，還對母乳喂養存在一定影響[1]。腹橫肌平面阻滯(TAPB)是一種可在腹部圍術期提供鎮痛、肌肉松弛作用的區域阻滯技術，即在腹橫肌與腹內斜肌間的平面內注入局麻藥以阻滯前腹壁神經而實現腹壁區域鎮痛效果[2]。與其他手術相比，剖宮產產婦的術后鎮痛存在特殊性，不僅需考慮產婦的鎮痛需求，還應考慮藥物對子宮收縮、乳汁分泌及新生兒的影響[3]。本研究對本院擬行剖宮產手術產婦行羅哌卡因復合芬太尼雙側TAPB，探討該鎮痛方案的鎮痛效果及對產婦血流動力學、泌乳功能和新生兒的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2017年10月本院產科擬行剖宮產手術的產婦150例。納入標準: ① 符合《剖宮產手術的專家共識》[4]; ② 年齡22～35歲，體質量60～80 kg; ③ 單胎、足月產婦; ④ 美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ、Ⅱ級; ⑤ 凝血功能正常; ⑥ 腹壁皮膚無破壞或感染; ⑦ 臨床資料完整; ⑧ 經本院醫學倫理委員會批準; ⑨ 患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準: ① 妊娠后有鎮痛藥或鎮靜藥服用史者; ② 嚴重心、肝、肺、腎功能異常者; ③ 乳腺發育缺陷者; ④ 對本研究用藥存在過敏史或先天性疾病史者; ⑤ 有腹部手術史、放療史; ⑥ 神經或肌肉異常者; ⑦ 有精神疾病史或理解、表達障礙者; ⑧ 服用影響羅哌卡因、芬太尼代謝的藥物者。

采用密封信封法將150例產婦分為復合組和對照組，每組75例。復合組平均年齡(28.35±4.72)歲，平均孕周(39.79±4.42)周，平均身高(160.54±8.91) cm, 平均體質量(72.63±5.38) kg; ASA分級Ⅰ級51例, Ⅱ級24例。對照組平均年齡(27.68±4.61)歲，平均孕周(39.44±4.38)周，平均身高(161.15±8.95) cm, 平均體質量(73.07±5.42) kg; ASA分級Ⅰ級49例, Ⅱ級26例。2組年齡、孕周、身高、體質量、ASA分級比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉方法

復合組手術結束后立即給予TAPB聯合經靜脈患者自控鎮痛(PCIA), 對照組僅給予PCIA。所有患者術前常規禁食、禁水8 h, 入手術室后行血壓、脈搏氧飽和度、心電監護。行硬膜外麻醉，取左側臥位，于L2～3間隙行硬膜外穿刺，成功后經硬膜外導管注入2%利多卡因4 mL, 確認無脊麻征象后，硬膜外注射0.75%羅哌卡因約12 mL, 麻醉范圍控制在T7～T8水平。麻醉成功后改仰臥位，右臀墊高15 cm, 面罩吸氧，行恥骨上橫切口，術畢撥出硬膜外導管，并將鎮痛泵前壁的靜脈通路相連接。PCIA用藥: 舒芬太尼100 μg加入生理鹽水稀釋至100 mL, 泵速2 mL/h, 劑量2 mL/次，鎖定時間15 min。

復合組在麻醉復蘇間行雙側TAPB, 產婦取平臥位，使用便攜式超聲儀和高頻探頭，掃描髂嵴與肋緣前線水平，調整探頭位置獲得最佳的腹橫肌平面圖像，于髂嵴與肋緣前線的中點行穿刺，在超聲引導下將針頭行至腹橫肌于腹內斜肌間，注入生理鹽水2 mL觀察肌肉層分離，確認進針位置正確、回抽無血后注入局麻藥, 0.125%羅哌卡因20 mL+芬太尼2 mg/mL緩慢注入腹橫肌的筋膜層，呈梭形擴散，左右兩側注入劑量保持一致。

1.3 觀察指標

① 視覺模擬評分(VAS)和有效按壓次數。記錄2組產婦術后4、8、12、24 h的VAS評分，無痛為0分，輕微疼痛為1～3分，疼痛影響睡眠為4～6分，疼痛逐漸加強或劇痛難忍為7～10分[5]。記錄鎮痛泵有效按壓次數。② 血流動力學指標: 記錄2組產婦術前、胎兒娩出及術后8 h的心率、平均動脈壓和血氧飽和度。③ 初乳時間和血清泌乳素水平。記錄2組產婦的初乳時間。采集2組產婦術前和術后24、48 h的肘靜脈血，離心后取血清待測，采用放射免疫法測定血清泌乳素水平。④ 新生兒情況。采用阿氏(Apgar)評分法評估2組新生兒出生1、5 min的健康狀況[6]。記錄2組新生兒術后12、24 h的神經行為評分，該評分包括行為能力、原始反射、一般反射、主動肌張力和被動肌張力共5個方面，采用0、1、2分的3級評分法，滿分為40分[7]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差表示，多個時間點比較行單因素方差分析，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內不同時間點兩兩比較行配對樣本t檢驗，計數數據以[n(%)]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組產婦術后不同時點VAS評分、有效按壓次數比較

2組術后不同時點VAS評分均有顯著差異(P<0.05), 復合組各時點VAS評分及有效按壓次數均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組產婦術后不同時點VAS評分比較

與術后4 h比較, *P<0.05; 與術后8 h比較, #P<0.05; 與術后12 h比較, △P<0.05; 與對照組比較, ▲P<0.05。

2.2 2組不同時點血流動力學指標比較

復合組術后8 h心率顯著低于對照組(P<0.05); 2組平均動脈壓、血氧飽和度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組不同時間血流動力學指標比較

與術前比較, *P<0.05; 與胎兒娩出時比較, #P<0.05; 與對照組比較, △P<0.05。

2.3 2組初乳時間和血清泌乳素水平比較

復合組初乳時間顯著早于對照組(P<0.05), 術后24、48 h血清泌乳素水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組初乳時間和血清泌乳素水平比較

與術前比較, *P<0.05; 與術后24 h比較, #P<0.05; 與對照組比較, △P<0.05。

2.4 2組新生兒Apgar、神經行為評分比較

2組新生兒Apgar、神經行為評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組不同時間新生兒Apgar、神經行為評分比較

3 討 論

術后疼痛是影響剖宮產產婦術后早期恢復的主要因素之一，產婦表現為體內嵌夾痛和鈍痛，并伴有嘔吐、惡心等癥狀，以術后24～48 h為最甚，大大降低了產婦術后早期的生活質量[8-9]。目前，剖宮產術后鎮痛方式較多，如TAPB、肌肉注射、超前鎮痛、多模式鎮痛等。與硬膜外鎮痛相比，超聲引導下TAPB定位精準，具有操作時間短、阻滯時間短、術后并發癥少等優勢，同時還能減輕手術創傷引起的炎癥反應和應激反應，有助于維持胃腸道等器官的正常功能[10-11]。研究[12]表明，TAPB可為剖宮產手術提供良好的鎮痛，母嬰安全性較高，并發癥較少。本研究對本院擬行剖宮產手術產婦給予羅哌卡因復合芬太尼雙側TAPB，發現其鎮痛效果較好，可促進產婦泌乳，維持產婦血流動力學穩定。

羅哌卡因是一種新型、長效的純左旋體酰胺類局麻藥，它可通過阻斷鈉離子流入神經纖維細胞膜內的沖動傳導產生的可逆性阻滯，具有鎮痛、麻醉雙重作用，大劑量羅哌卡因可發揮外科麻醉效果，其麻醉效能與布比卡因相似，但對心血管系統的毒性低于布比卡因，小劑量羅哌卡因可發揮鎮痛效應[13]。芬太尼是人工合成的強效麻醉性鎮痛藥，其鎮痛作用機制與嗎啡類似，但作用強度是嗎啡的60～80倍，其作用迅速、維持時間較短，呼吸抑制作用弱于嗎啡[14]。超聲引導下可觀察到皮膚至腹腔各層組織結構，實現可視化操作，大大提高TAPB穿刺成功率和鎮痛效果，但剖宮產術后鎮痛需行雙側阻滯，劑量大于局部麻醉藥，為減少因羅哌卡因濃度過高或劑量過大而出現的毒性反應，本研究選用的濃度為0.125%[15]。本研究結果顯示，復合組術后各時點VAS評分及有效按壓次數均低于對照組，說明羅哌卡因復合芬太尼雙側TAPB能有效緩解剖宮產產婦術后疼痛，減少鎮痛泵有效按壓次數。

母乳是新生兒最為理想的食物，早泌乳、多泌乳是母乳喂養成功的先決條件，術后疼痛、睡眠質量、初乳時間等均為影響產婦血清泌乳素的重要因素，術后疼痛能引起產婦交感神經興奮，造成兒茶酚胺的分泌量增加，增加了下丘腦分泌的生乳素抑制因子的分泌量，從而抑制泌乳素的分泌，影響產婦的泌乳功能[16]。本研究結果顯示，復合組初乳時間早于對照組，術后24、48 h血清泌乳素水平高于對照組，提示羅哌卡因復合芬太尼雙側TAPB良好的鎮痛效果有助于提高產婦產后早期的泌乳功能，與李淑霞等[17]研究結果相似。本研究中，復合組術后8 h心率低于對照組，2組平均動脈壓、血氧飽和度比較均無顯著差異, 2組新生兒Apgar、神經行為評分比較均無顯著差異，說明羅哌卡因復合芬太尼雙側TAPB對產婦血流動力學的影響更小，且未明顯影響新生兒健康狀況和神經行為，安全性較高。