飛秒激光制瓣LASIK術對近視性屈光參差患者調節功能的影響

李姝燕，張 敏，杜 馳，蕭玉瑩，劉清洋，黎嘉麗，溫秀媚

0引言

角膜屈光手術矯正屈光參差的優勢已得到眼科界廣泛認可[1-3]，手術不僅可以改變屈光參差患者配戴框架眼鏡產生雙眼不等像引起的融合困難，而且避免了配戴角膜接觸鏡引起角膜感染等并發癥的危險。研究發現[4-5]，角膜屈光手術后調節功能隨時間變化而變化，且近距離工作疲勞癥狀與調節功能變化有關，但有關近視性屈光參差這種特殊類型的屈光不正，角膜屈光手術前后調節功能變化的研究相對較少。本研究通過比較近視性屈光參差患者行飛秒激光制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術(femtosecond laser assisted LASIK，FEMTO LASIK)前后單眼調節幅度、正負相對性調節、調節滯后量等調節功能參數，分析角膜屈光手術對近視性屈光參差患者調節功能的影響。

1對象和方法

1.1對象選取2015-07/2017-06東莞市人民醫院眼科行FEMTO LASIK術且隨訪資料齊全的近視性屈光參差患者35例70眼，其中男24例，女11例；年齡18～40(平均23.77±6.17)歲；屈光度-3.88(-5.53,-2.01)D，雙眼屈光度差值2.75(2.50，3.75)D；所有患者術前均配戴框架眼鏡至少3mo以上。

1.2方法

1.2.1手術方法本研究符合赫爾辛基宣言，所有患者根據術前檢查結果設計手術方案，按照衛生部《準分子激光角膜屈光手術質量控制》的規范，排除手術禁忌，所有患者及其監護人均被告知并簽署書面知情同意書后，行雙眼或單眼飛秒激光制瓣聯合準分子激光原位角膜磨鑲術，根據角膜厚度、矯正度數和角膜大小設計角膜瓣厚度100～110μm，角膜瓣直徑8.4～8.6mm，采用威視VISX S4(IR)準分子激光系統、IntraLase iFS飛秒激光系統，預留角膜基質床相對厚度不低于1/2CCT(絕對厚度不低于300μm)，術中切削深度為58.31±33.27μm。手術均由同一名醫師完成。所有患者手術順利，術后無感染、角膜瓣移位、角膜瓣皺褶、上皮植入、激光偏心切削等并發癥，術后按時隨訪3mo以上。分別于術前和術后1、3mo進行裸眼遠視力、屈光度、單眼調節幅度、正負相對性調節、調節滯后量檢查。

1.2.2視力和屈光度檢查在100cd/m2相同照度下，分別采用Snellen標準對數視力表(5m)檢查裸眼遠視力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)，遠距離視力記錄為LogMAR視力。以“最佳矯正之最正原則”進行主覺驗光，確定遠距離屈光度，并轉換為遠距離等效球鏡度。雙眼遠距離等效球鏡度之差的絕對值即為雙眼屈光度差值。

1.2.3調節功能檢查每次檢查時先將按最大正鏡片之最佳視力的主覺驗光標準測定的遠矯處方置于綜合驗光儀上, 再進行調節功能測定。(1)單眼調節幅度的常用檢查方法有移近法和負鏡片法兩種。由于移近法誤差較大，本研究選用負鏡片法。在綜合驗光儀置入合適的遠用矯正眼鏡屈光處方，單眼閱讀眼前40cm最佳近視力視標上一行視標，逐步在被測眼前以-0.25D級率增加負度數鏡片，直至視標第1次出現持續性模糊，讀出負鏡片度數，單眼調節幅度等于負鏡片的絕對值加上近目標所誘發的2.50D調節。(2)正、負相對調節：方法同上，雙眼同時注視視標，逐步在雙眼前以+0.25D級率增加正鏡片，直至被測者報告視標模糊，讀出增加的正鏡片度數，即為負相對調節(negative relative accommodation，NRA)；調整回原矯正度數，逐漸增加負鏡片，直至被測者報告視標模糊，讀出增加的負鏡片度數，即為正相對調節(positive relative accommodation，PRA)。(3)調節滯后量：在矯正屈光不正的情況下進行，將交叉圓柱鏡的負鏡軸置于雙眼前垂直位置，在眼前40cm位置處放FCC視力表，室內光線調暗，讓被測試者報告水平線、垂直線哪個清晰，水平線清晰加正鏡片至水平和垂直均清晰，所加的正鏡片的量即調節滯后量。

表1 角膜屈光手術前后視力和屈光度的比較 M(P25, P75)

時間單眼調節幅度正相對調節負相對調節調節滯后量術前6.93±0.97-2.45±1.142.32±0.240.40±0.31術后1mo7.07±1.20-2.48±0.932.34±0.220.38±0.25術后3mo7.50±0.93-3.12±1.052.32±0.210.26±0.22 F5.7524.6180.1062.971P0.0040.0120.8990.056

統計學分析：采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理。對屈光參差患者手術前后不同時間點的UCDVA、遠用等效球鏡度、雙眼屈光度差值采用多個相關樣本的秩和檢驗(Friedman檢驗)。手術前后不同時間點單眼調節幅度、PRA、NRA、調節滯后量的總體差異比較采用重復測量數據的方差分析，不同時間點間的兩兩比較采用Tamhane T2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1手術前后視力和屈光度比較術前遠用UCDVA為0.76(0.35, 1.02)，術后1、3mo的UCDVA均為-0.08(-0.08, 0.00)；術前遠用等效球鏡度為-3.88(-5.53,-2.01)D，術后1、3mo的遠用等效球鏡度分別為0.00(0.00, 0.25)、0.00(-0.25,0.25)D；術前雙眼屈光度差值為2.75(2.50,3.75)D，術后1、3mo的雙眼屈光度差值分別為0.25(0.00,0.50)、0.25(0.13,0.38)D；手術前后UCDVA、遠用等效球鏡度、雙眼屈光度差值的差異均有統計學意義(P<0.01，表1)。

2.2手術前后調節參數的比較術后1mo單眼調節幅度和PRA與術前相比無統計學差異(P>0.05)；術后3mo單眼調節幅度和PRA明顯提高，與術前相比差異均有統計學意義(P<0.05)。術前和術后1、3mo的NRA和調節滯后量的差異均無統計學意義(P>0.05，表2)。

3討論

近視性屈光參差是一種特殊的屈光類型，臨床上一般把雙眼屈光度數差異≥2.50D者稱為屈光參差。雙眼屈光參差在≤4.00D時，通常能戴鏡全矯，得到正常或接近正常的立體視，屈光參差≥6.00D者其視像不等多在5%以上，難以全矯，多喪失立體視[6]。屈光參差性近視的矯正方法主要有框架眼鏡、角膜接觸鏡和屈光手術等，其中角膜屈光手術不僅可以改變患者配戴框架眼鏡引起的融合困難，而且避免了配戴角膜接觸鏡引起角膜感染等并發癥的危險，更適合矯治近視性屈光參差。LASIK手術具有恢復快、預測性和穩定性好等特點，飛秒激光制瓣LASIK擴大了傳統LASIK手術適應證的范圍，且不受角膜曲率、角膜厚度、大小形態的影響，術后視覺質量和角膜瓣生物力學穩定性更好。楊亮等[2]研究結果顯示，LASIK手術減少了屈光參差性近視的屈光度和屈光參差程度，使物像放大率之差達到最小，對成年人近視性屈光參差雙眼融合功能及遠、近立體視的恢復有積極的促進作用，應提倡早期治療。飛秒激光制瓣LASIK對于青少年屈光參差的矯治也顯示出良好的效果，對于其他矯治方式不適用的高度近視性屈光參差且有弱視的青少年，飛秒制瓣的LASIK手術和全飛秒SMILE手術同樣顯示出良好的治療效果[3]。本研究結果顯示，屈光參差患者的屈光度由術前-3.88(-5.53,-2.01)D降低到術后的0.00(0.00, 0.25)D，雙眼屈光度差值由術前2.75(2.50,3.75)D降到術后0.25(0.00,0.50)D，屈光參差得到極大改善；UCDVA由術前0.76(0.35, 1.02)顯著提高到術后的-0.08(-0.08, 0.00)，術后3mo保持了穩定的效果。再次證實飛秒制瓣LASIK手術是一種矯正近視性屈光參差安全有效的方法。

調節功能是正常眼或經屈光矯正后通過改變眼的屈光狀態，使眼前不同距離的物體能清晰地聚焦在視網膜上的能力。正常情況下雙眼的調節作用是協調統一、不可分割的。角膜屈光手術對調節功能存在一定的影響，術后由于鏡片與角膜之間的后頂點距離的消失和術后早期出現的遠視偏移，近距離工作的調節需求發生了變化，術后調節功能也發生了相應的變化。葉璐等[7]研究發現，LASIK術后單眼調節幅度呈一過性降低，之后逐步回升，到術后1～2mo，單眼調節幅度超過術前，達到正視眼水平。術后疲勞癥狀的變化不僅與術后調節需求的變化有關，而且和單眼調節幅度的變化也密切相關。陳世豪等[4]研究發現，術后近距離工作主覺癥狀比術前顯著改善，與術后單眼調節幅度、相對性調節總量、正相對性調節的顯著增加，雙眼不等像的消除、物像的放大作用、恢復了相當于正視眼的正常調節和輻輳關系等因素有關。

屈光參差性近視的調節功能具有一定的特殊性，為減少雙眼融像困難，大部分屈光參差患者的配鏡處方通常以低矯的方式平衡雙眼視覺差異，近距離工作時，雙眼所動用的調節不同，甚至差別很大，影響了調節功能的協調性，有的甚至出現單眼抑制，嚴重損傷了雙眼視功能。徐丹等[8]研究發現，近視性屈光參差的PRA低于正視組，屈光參差高度數眼的調節滯后遠遠大于低度數眼。本研究入選患者大部分屈光參差度<6.00D，為減少低矯對調節功能的影響，術前均足矯戴鏡矯正屈光參差至少3mo，觀察比較飛秒激光制瓣LASIK手術前后調節功能參數的變化，結果發現術后3mo的單眼調節幅度和正相對調節較術前明顯提高，術后1mo與術前相比雖有提高，但差異無顯著性。其可能原因為：(1)患者多為20～30歲的年輕人，調節儲備充足，且對調節需求增加的適應和代償能力也較好，因此其在術后短期內調節功能就可以恢復，術后1mo與術前相比差異無顯著性；(2)術前均戴鏡足矯至少3mo，減少低矯對調節功能的影響；(3)年輕患者學習能力較強，對各項檢查步驟的熟悉也提升了配合度，不排除引起檢查數據偏倚的可能；(4)雙眼不等像消除、物像放大作用、持續近距離工作調節需求增加，對其調節系統有一定的訓練作用，一定程度提升了調節功能。手術前后的調節刺激未發生變化，因此患者的負相對調節也不發生變化。此外研究結果也發現，術后調節幅度增加，但調節滯后量并沒有明顯變化，這也證實了患者通過主動地增加調節幅度尤其是正相調節幅度以適應術后調節需求的增加，而不是被動地依靠調節滯后量的增加來緩解術后近距離用眼的主覺癥狀[4]。

綜上所述，飛秒激光制瓣LASIK手術治療近視性屈光參差是一種安全有效的方式，手術對調節功能的改善有促進作用，有助于恢復雙眼協調一致的調節功能。因本研究的病例有限，且患者多為18～30歲的青年，調節功能較強，對調節需求增加的適應和代償能力也較好，而年齡較大患者由于眼中發揮調節作用的睫狀肌多呈現不同程度的萎縮狀態，調節系統的適應性、可訓練性與年輕人有較大差異，因此對于不同年齡階段的屈光參差患者術后調節功能的變化有待進一步研究。