不同切口白內障聯合青光眼手術對眼表的影響

江明潔，范偉杰

0引言

青光眼是一種終身進展的不可逆性的致盲眼病，同時隨著中國步入老齡化社會，白內障逐年增多，白內障合并青光眼的患者越來越多，對于青光眼合并白內障患者，白內障超聲乳化聯合小梁切除手術治療是現在公認的安全、有效、經濟的治療方法。現在臨床上主要有單切口和雙切口兩種方式的青白聯合手術，本文旨在探討不同切口的聯合手術對眼表的影響，為選擇何種手術切口及術后干眼的防治提供參考。

1對象和方法

1.1對象選擇2014-06/2017-06在我院行單切口和雙切口白內障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入聯合小梁切除術患者各26例26眼，其中慢性閉角型青光眼42例42眼，急性閉角型青光眼10例10眼；年齡50～82歲，房角粘連范圍大于1/2，年齡相關性白內障晶狀體核硬度分級按Emery標準，選取Ⅲ、Ⅳ級，排除淚道阻塞患者。排除術后眼壓控制不佳仍然需要藥物治療降眼壓者，排除術后依從性差、未按醫囑規律用藥患者。病例隨機分為單切口和雙切口白內障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入聯合小梁切除術兩組，兩組患者年齡、性別、眼別等基本資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前準備常規淚道沖洗，滴抗生素眼液每日4次。

1.2.2手術方法手術由同一位熟練掌握超聲乳化技術的醫師完成。手術過程：術前30min常規用復方托吡卡胺散瞳，20g/L利多卡因1mL+7.5g/L布比卡因1mL球后阻滯麻醉，1g/L丙美卡因滴眼液表面麻醉。術前2.5g/L聚維酮碘沖洗結膜囊30s后生理鹽水沖洗，角膜緣上方做結膜瓣，做一4mm×5mm大小1/2厚度板層鞏膜瓣，分離至透明角膜內約0.5mm,單切口手術方法為鞏膜瓣下穿刺進前房，行常規超聲乳化白內障吸除，囊袋內植入折疊人工晶狀體，切口后唇切除約1.5mm×3.0mm大小小梁組織，相應部位虹膜根部全層切除，吸除黏彈劑后，間斷縫合鞏膜瓣，BSS(平衡鹽溶液)恢復前房，檢查濾過情況，縫合結膜瓣。雙切口的手術方法是在角膜緣上方只做濾過手術，在顳側另做3.2mm寬透明角膜隧道切口，經該切口行常規超聲乳化+人工晶狀體植入術。所有患者手術順利，人工晶狀體位置均為囊袋內植入，無明顯并發癥。術后每周遞減式滴妥布霉素地塞米松眼液和眼膏抗炎治療4wk，術后3d常規散瞳，前房反應重者，全身靜脈滴注地塞米松10mg每日1次，3～5d。

1.2.3檢查方法分別于術前1d，術后1wk，1、3mo對52例患者行：(1)角膜熒光染色(FL)：將10g/L熒光素鈉滴入結膜囊，采用0～12分制記錄染色結果(將角膜劃分為4個象限，每個象限根據染色程度和染色面積分0～3分)；(2)淚膜破裂時間(BUT)：10g/L熒光素鈉滴入結膜囊，囑眨眼數次，用秒表計數睜眼后角膜出現第一個黑斑的時間。計數設定在20s內；(3)淚液分泌試驗Ⅰ(SⅠt)：用SchirmerⅠ試紙 5mm×30mm，在無表面麻醉的狀態下測量5min時的濾紙濕長。所有檢查均由同一檢查者在上午完成，并記錄各項數值。

組別時間BUT(s)FL(分)SⅠt(mm/5min)單切口組術前1d11.50±1.941.08±1.0312.54±1.95術后1wk7.04±1.61b3.58±1.27b9.88±1.60b術后1mo8.96±1.48b2.46±0.95b10.96±1.53b術后3mo11.00±1.721.35±1.1312.15±1.37雙切口組術前1d11.23±1.821.12±1.2812.23±1.83術后1wk5.88±1.75b4.42±1.24b8.50±1.36b術后1mo7.96±1.68b2.65±1.29b10.19±1.20b術后3mo10.73±1.781.50±0.9912.00±1.26

注：bP<0.01vs術前。

表2術后各時間兩組間BUT、FL、SⅠt的差異性比較

時間BUTFLSⅠt術后1wkt0.6820.8990.416P0.0080.0090.001術后1mot0.5280.1260.225P0.0140.2720.025術后3mot0.8690.5150.675P0.2910.3020.338

2結果

2.1手術前后觀察指標的變化術前1d兩組患者BUT、FL、SⅠt比較，差異均無統計學意義(t=0.750、0.293、0.751，P=0.308、0.454、0.283)。術后眼表各項檢查結果的變化與術前比較，術后1wk，1mo兩種手術切口的BUT、SⅠt均較術前明顯縮短，角膜熒光素染色程度FL明顯增高，差異均有顯著統計學意義(P<0.01)，術后3mo兩組患者的各項觀察指標接近術前，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2術后各時間兩組間觀察指標變化的比較術后1wk時，單切口組與雙切口組相比，雙切口組的BUT均短于單切口組，SⅠt均低于單切口組，角膜上皮熒光素染色FL重于單切口組，差異均有統計學意義(P<0.01)。術后1mo，雙切口組的BUT、SⅠt依然低于單切口組，差異有統計學意義(P<0.05)，而FL值兩組的差異無統計學意義(P>0.05)。術后3mo，兩組切口的試驗指標差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

3討論

年齡相關性白內障合并青光眼是眼科常見疾病。隨著年齡增長，晶狀體混濁加重并膨脹，體積增加，推擠周邊虹膜向前移行，使前房角變窄，影響了房水引流；同時晶狀體前表面與虹膜接觸面積增大，增加了生理性瞳孔阻滯，造成后房壓力升高，使本來狹窄的房角更趨于關閉堵塞，所以在閉角型青光眼的發病機制上，晶狀體因素有著很大的作用[1]。臨床上對于眼壓控制不理想，房角關閉范圍大于1/2或已發生視神經損害者，選擇青光眼白內障聯合手術。

目前臨床上主要有單切口、雙切口兩種切口方式的青光眼白內障聯合手術，術后都能有效控制眼壓，提升視力[2]，但都會影響術眼淚膜的正常生理功能，使患者主觀感覺有明顯眼部異物感、不適感，甚至達到干眼癥的診斷標準，這種術后的干眼容易被臨床醫生忽視，如果未及時發現并有效診治，就會影響醫生的手術效果和患者生存質量。本研究通過BUT、FL、SⅠt三項眼表指標的觀察比較兩種不同切口對眼表的影響。BUT無創測量淚膜破裂時間,較客觀地反映淚膜穩定性;無表面麻醉下SⅠt可反映單位時間內的基礎淚液分泌量，目前，國內常用的眼表活體染色仍以角結膜熒光素鈉染色為主，操作簡便[3]。

本研究顯示無論是單切口組還是雙切口組BUT均在術后1wk，1mo與術前相比明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.01)。淚膜由黏液層、水液層和脂質層組成，每次瞬目的過程，都會使淚膜重新分布，在瞬目間隙，淚膜破裂，就會出現干燥斑。青光眼白內障聯合手術切口破壞了角膜神經叢的完整性，導致瞬目異常；早期手術切口的局部水腫改變了角膜表面的光滑彎曲度和規整性；手術后形成的隆起的濾過泡也會干擾患者的瞬目功能，從而影響濾過泡鄰近區域的淚膜分布[4]，導致淚膜穩定性下降，引起局部角膜干燥和上皮缺損；表面麻醉藥和術后炎癥損傷了上皮微絨毛，也使淚膜難以附著在角膜表面。

眼部手術術后淚液改變存在兩種情況：一是一過性淚液分泌增多，之后淚液分泌減少，二是淚液持續性分泌減少[5]。我們的結果顯示單切口組和雙切口組SⅠt,均在術后1wk，1mo與術前相比明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.01)。淚液的分泌與刺激作用密切相關，手術破壞了角膜神經，導致局部角膜的去神經支配，影響到角膜知覺，進而引起基礎淚液分泌量減少。此外，術后為抑制炎癥反應，使用激素眼液也會影響淚液分泌。

FL反映了角膜上皮的損傷程度，本組研究結果顯示，FL術后1wk，1mo與術前相比明顯增高，差異有統計學意義(P<0.01)，反映了術后淚膜覆蓋的完整性受到影響，造成上皮點狀缺損甚至片狀缺損。眼液中防腐劑的毒性作用也會造成角膜上皮的不完整。

單切口組與雙切口組相比，術后1wk，1mo雙切口組的BUT、SⅠt均低于單切口組，FL術后1wk雙切口組高于單切口組，差異有統計學意義(P<0.05)，顯示雙切口組對眼表指標影響更大。Muller等[6]研究顯示，角膜神經位于基質層，起源于鼻側和顳側，發出分支后貫穿于整個角膜。張司等[7]對超聲乳化術后角膜知覺測量發現，透明角膜緣切口術后顳側角膜知覺下降最為明顯。單切口組是上方單切口術式，切口只位于上方角鞏緣，對角膜神經的損傷局限在一處，且制作隧道時，鞏膜瓣分離至灰線內0.5mm，穿刺刀只離斷少數神經纖維，而大部分基質內的神經纖維均沒受到離斷損傷，角膜神經主要經受鈍性損傷，不同于神經纖維被離斷時發生的損傷和變性。這種鈍性傷產生的神經變性，容易快速完全的恢復功能。雙切口不僅有上方的角鞏緣切口，還有顳側的透明角膜切口，此處的角膜神經纖維被完全離斷，破壞了此處角膜神經叢的完整性，引起術后角膜知覺減退明顯。術后兩組間FL的差異在1mo時趨向一致，可能與透明角膜切口逐漸修復，切口附近淚液膜能完全覆蓋，角膜上皮的缺損變小相關。張富存等[8]報告白內障手術切口位置、大小、數目的不同，除了對角膜的神經纖維有影響外，還會使角膜前表面的不規則性增加，造成淚膜穩定性下降。

兩種手術切口對試驗指標的影響的不同在術后1wk最為明顯，術后1mo時，差異趨緩，說明手術切口的不同對眼表的影響在術后早期差異較大；且影響隨著時間變化而相近,這可能與術后眼表的自我病理修復有關。本研究術后3mo兩組之間各指標差異均無統計學意義，提示隨著手術切口的愈合、眼表微環境的修復以及抗炎藥物的停用，手術切口的不同對淚膜穩定性的影響已不明顯。陳家琪等[9]總結了各類手術對眼表的影響，認為手術源性干眼多為輕、中度，部分具有自限性，這也與本研究結果一致。

雙切口青白聯合手術已為越來越多的手術醫生采用，但本研究顯示雙切口青白聯合手術在術后早期對眼表的影響大于單切口青白聯合手術。提醒手術醫生術后早期更要關注眼表檢查，針對眼表損傷給以適當的治療，減輕眼表的損害，使患者獲得更好的手術效果和生活質量。