Image支架精細顯影技術在冠心病患者PCI術中的應用

邵磊，趙春燕，王賢良

(天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津300193)

經皮冠狀動脈介入(PCI)術是冠心病最有效的治療方法，在臨床廣泛應用[1]。但常規冠狀動脈造影對管腔內部及置入支架的評估有局限性。隨著支架制作工藝逐步升級，支架越來越精細，但同時也給血管內支架顯影帶來困難。目前常規顯影方法無法清晰顯示支架釋放后的定位[2,3]，且無法準確判斷進行后擴張操作時支架內后擴張球囊的位置[4]。且臨床冠心病患者多伴有肥胖及鈣化病變，影響常規血管造影效果[5]。因此，如何在PCI術中提高支架可視化水平，引起臨床醫技人員的廣泛關注。隨著數字血管造影機(DSA)技術不斷升級，推出了各種支架精細顯影技術(CS)，改進了顯影質量[6]。Image精細顯影技術(ICS)是在保證常規精細顯影的基礎上，簡化操作步驟、降低輻射劑量及運算合成時間。本研究采用常規CS與ICS在冠狀動脈PCI術中指導支架定位和膨脹，并觀察其效果，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月～2019年1月本院收治的冠心病患者76例，男42例、女34例，年齡37～77歲。入選標準：均簽署知情同意書；符合PCI術治療指征，單支血管狹窄程度≥75%，非左主干病變，管腔直徑2.5～3.5 mm，血流分級Ⅱ級以上，無明顯血管鈣化影，BMI<29 kg/m2，有置入支架的指征[7]。將患者隨機分為常規支架精細顯影技術(CS)組與ICS組各38例。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 PCI術及檢查方法 采用DSA設備西門子Artis Zee Ceiling Ⅲ，配有CS及ICS。用Seldinger技術[8]，穿刺橈動脈，圖像視野選用22 cm×22 cm，用5F造影管，進行左、右冠狀動脈造影，根據造影結果行PCI術。將6F指引導管置于病變血管開口處，送入導絲通過病變，以球囊擴張病變后，造影測量病變血管直徑，選擇支架置入。CS組于支架置入后在Examination選項下，選擇CARD模式、ClearStent選項，采集圖像,根據圖像判斷支架膨脹是否充分，貼壁是否良好。ICS組于支架置入后，用低劑量(LD)冠狀動脈造影采集圖像(采集幀數>25幀)，采集完成后在PostProc選項下，選擇Image模式的ClearStent選項，進行圖像合成,根據圖像判斷支架膨脹是否充分，貼壁是否良好。CS模式采集標準預設參數：管電壓81 kV、脈沖寬度5.0 ms、電壓增加脈寬96 kV、高電壓降接收劑量117 kV、平板接收劑量0.17 μGy/fr、幀速15 f/s；ICS模式采集標準預設參數：管電壓81 kV、脈沖寬度6.4 ms、電壓增加脈寬95 kV、高電壓降接收劑量125 kV、平板接收劑量0.12 μGy/fr、幀速10 f/s。

1.3 觀察指標與方法 ①計算空氣比釋動能(AK)，AK=PED×皮膚劑量；劑量面積乘積(DAP)，DAP=PED×(Area×Y2/X2)，PED為患者皮膚上“點性質的”劑量，X為準直器到焦點的距離，Y為焦點距離。②通過設備自帶計時秒表測定兩組顯影合成時間。③圖像質量評價：由2或3名有5～10年PCI術經驗的醫生及1或2名技師對圖像進行評價[9]。3分：圖像支架金屬網清晰，后擴張球囊標記點與支架位置明確，交替顯示支架與血管圖像無偏移。2分：圖像支架金屬網可見有干擾噪點存在，后擴張球標記點與支架位置可分辨，交替顯示支架與血管圖像輕微偏移。1分：圖像支架金屬網模糊，后擴張球囊標記點與支架位置模糊的無法具體分辨，交替顯示支架與血管圖像嚴重偏移。

2 結果

2.1 兩組照射劑量比較 CS組AK、DAP分別為(44.77±22.46)mGy、(351.94±145.57)mGycm2，ICS組分別為(18.56±7.60)mGy、(146.34±60.10)mGycm2。與CS組比較，ICS組AK、DAP低(P均<0.05)。

2.2 兩組顯影合成時間及圖像質量評分比較 CS組顯影合成時間及圖像質量評分分別為(21.67±1.21)s、(2.73±0.54)分，ICS組分別為(12.14±1.53)s、(2.63±0.62)分。與CS組比較，ICS組顯影合成時間短(P<0.05)，兩組圖像質量評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

血管造影機在冠心病PCI術中占有重要地位[10]，但因圖像噪點、移動偽影、支架金屬網材質及血管重疊干擾等原因，導致支架顯影不清晰，不能判定支架位置[11]。臨床檢測方法如光學相干斷層成像或冠狀動脈血管內超聲等，雖也能夠評價支架定位和血管擴張水平，但由于操作技術復雜、價格昂貴，同時需要經驗豐富的醫技人員進行操作，在PCI術中提供指導時需要延長手術時間及存在檢查相關并發癥等，故未廣泛應用于PCI術。因此，如何在PCI術中簡易、快捷、安全和經濟地增強支架可視化水平，明確支架定位和血管擴張水平尤為重要。ICS是新配置的采用動態疊加標記點間圖像的影像技術，能夠清晰顯示支架金屬網形態及支架與血管壁之間的關系，從而更準確地在球囊后擴張時精準定位擴張位置，防止因后擴張球囊偏移，造成球囊探出支架金屬網過多，出現支架外血管撕裂，或未到達支架內指定位置進行擴張造成貼壁不良；同時可以減少輻射劑及造影劑用量，降低因反復連續推送造影劑定位，引起患者短暫心肌缺血等。

ICS在PCI術中具有多種用途，如在輔助支架置入過程中協助支架精確定位，尤其是在分叉病變、開口病變行PCI時，或長病變需要支架重疊放置時，避免壓迫分支和支架過度重疊；同時小血管自膨脹式冠狀動脈支架由于其支架絲細小，常規顯影不能清晰顯示。本研究結果顯示，應用ICS可在手術不同階段為術者提供重要信息(球囊與支架定位、是否需要后擴等)，以上信息對PCI術順利進行至關重要，從而加速手術流程。對一些射線穿透距離較長的體位以及體型肥胖的患者，采用ICS可清晰顯示支架形態，有助于支架定位，有利于PCI術中輔助判斷導絲與支架網眼的關系，改善分叉支架置入效支架重疊放置時，避免壓迫分支以及支架過度重疊。小血管自膨脹式冠狀動脈支架由于其支架絲細小，常規顯影不能清晰顯示，而應用ICS可精確指導支架置入。AK、DAP是DSA機器自帶的放射劑量觀察指標，可以準確反映機器放射劑量，具有協調性、標準性和統一性的特點。圖像質量評分系統可以很好排除人為因素，更為客觀準確。本研究結果顯示，與CS組比較，ICS組AK、DAP低，兩組圖像質量評分比較差異無統計學意義。可見，ICS可在不影響圖像質量的情況下，顯著降低輻射劑量；與此同時，ICS可在手術關鍵時刻用更短的合成時間，更快地取得所需影像資料，減少等待時長，增強手術連貫性，保證患者安全。

但ICS評價支架擴張的準確性依然存在局限性，如嚴重鈣化斑塊、投射角度、標記點正確識別等對參數有影響。行ICS時一般采用最小支架內橫截面積作為判斷支架擴張不良的單獨參數，但如聯合多種參數來進行評價，則有助于提高準確性。同時，由于ICS采用二維影像，因此在術后采用雙軸旋轉冠狀動脈造影，并選擇合適的投射角度，則有可能提高其準確性，但仍需進一步臨床研究證實。并且在冠狀動脈血管搏動幅度大或心率過快時，會影響合成圖像質量，仍需改變投照體位重新采集。ICS圖像合成時間雖然縮短，但仍需10～15 s，仍有待提高合成速度，期待實現實時同步合成圖像。

總之，ICS操作簡單快捷，在支架定位、支架完全膨脹和評判血管擴張等方面具有優勢，可應用于PCI術治療冠心病，尤其適用于伴有肥胖及鈣化病灶的冠心病患者。