晉獻春治療咳嗽經驗

慕春艷，晉獻春

（1.重慶市沙坪壩區中西醫結合醫院，重慶 400030；2.陸軍軍醫大學新橋醫院，重慶 400030）

晉獻春為陸軍軍醫大學第二附屬醫院（新橋醫院）主任醫師，擅治肺病、心肌病、腎病。現將其治療咳嗽經驗簡述于下。

1 病因病機

肺居胸腔，在諸臟腑中其位最高，如《靈樞·九針論》說：“肺者，五臟六腑之蓋也。”故稱“華蓋”。傷于風者，上先受之，也佐證了肺臟容易受外邪侵犯而發病。肺葉嬌嫩，喜潤惡燥，不耐寒熱，不容他物［1］，易被邪侵，故又稱“嬌藏”。肺與大腸相為表里，肺病及腸，腸病及肺，故有“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”之說。肺主氣司呼吸，肺主宣發和肅降；肺性清肅，不容纖芥，故又稱之為“清虛之臟”。肺病多表現為宣發肅降功能的失調，《素問·陰陽應象大論》說：“天氣通于肺”。《醫貫·內經十二官·形景圖說》指出肺“乃清濁之交運，人身之橐龠”［2］。說明肺是體內與外氣體交換的場所。肺主通調水道，肺合皮毛，肺開竅于鼻。宣降是肺臟疾病的樞機。因此，治療肺病多以宣降湯為基礎方。

2 用藥特色

治療咳嗽疾病初起有表必疏表，佐肅降藥枇杷葉、旋覆花、枳殼、厚樸、蘇子等。宜宣降同用，咳喘初期以疏為主，降則次之。降氣必化痰，化寒痰常用麻黃、半夏、干姜、厚樸、桔梗、白芥子等。化熱痰常用貝母、知母、天花粉、膽南星、竹茹、竹瀝、黛蛤散、海浮石、瓜蔞仁等。一升一降，使肺之宣發肅降功能得以恢復。清肺熱以甘寒微辛為好，常用銀花、連翹、生石膏、魚腥草、敗醬草、蒲公英、紫花地丁、野菊花、鴨跖草等。苦寒之品清肺熱用之宜少，其理論依據為“肺不耐寒熱”，如黃芩、知母、梔子等清熱藥劑量3～5g為宜，以免苦寒傷陰。治療與主癥相關最密切的兼癥，如喘病肺部哮鳴音多宜加用解痙定喘藥，如麻黃、葶藶子、白果、地龍，止咳藥如前胡、白前、紫菀、款冬花、百部。治肺熱咳嗽清化熱痰，不排斥宣肺化痰中加微溫之藥如麻黃、細辛1～3g以反佐。治療肺病時注重保護肺陰，肺為嬌臟，最易傷陰。常用沙參、麥冬、五味子顧護肺陰。肺臟之外感風寒咳嗽、風熱咳嗽、肺熱咳嗽、喘逆咳痰，不疏散表邪，不宣散肺郁皆不能取得好的療效。疏表藥常用如荊芥、薄荷、桑葉、蟬蛻、麻黃、蘇葉、細辛，宣肺藥常用前胡、杏仁、桔梗、炒牛蒡子、生石膏、瓜蔞皮之類。

3 驗案舉隅

例1：鄒某，女，45歲，2018年9月初診。咳嗽、咽癢反復發作2周，加重3天。癥見咳嗽、咽喉干癢、咳嗽夜甚時連及兩脅，口渴好飲，納可，小便黃赤、大便干結，舌苔薄白，脈弦數。曾在當地衛生院攝X胸片提示雙肺紋理增粗、紊亂，考慮急性支氣管炎，予以靜脈用抗生素治療未見效。辨證為咳嗽（涼燥傷肺），用宣降湯為基礎方。藥用荊芥10g，防風12g，前胡12g，桔梗12g，杏仁5g，枳殼10g，厚樸10g，麥冬15g，紫蘇10g，旋覆花10g（另包），地龍5g，甘草6g。日1劑，水煎300mL，均分3次溫服。服用3劑后咳嗽明顯緩解，夜間咳嗽次數明顯減少，咽喉干癢消除，續服3劑后癥狀消失，隨訪2個月未復發。

按：患者在發生急性上呼吸道感染后常遺留有咳嗽癥狀。其原因主要是呼吸道在被細菌、病毒等病原體感染后使其氣道上皮黏膜發生損傷，黏膜下的感覺神經末梢暴露，從而促使氣道上皮黏膜釋放大量的炎性介質，進而引起咳嗽。目前，西醫多采用止咳化痰藥和支氣管擴張劑等治療外感頑固性咳嗽［3］。雖經抗生素治療但未見效果，為外感風邪未解，邪留于肺，肺失宣降，肺氣上逆而見咳嗽咽癢不止，故治以宣降肺氣為主，疏風解表，宣肺止咳。全方用藥輕靈量小且收得良好效果，其原理是肺為嬌臟，主一身之氣，氣應有升有降，若有升無降或有降無升均會影響肺氣之條達而出現咳嗽、喘息等，用藥輕舉即得，不宜重劑，以防藥過量伐傷肺氣陰，延長病程。

例2：吳某，男，35歲，2018年1月診。感冒后刺激性干咳反復發作2個月。癥見咳嗽無痰、咽癢如羽掃喉，夜難眠，納呆，二便自調，舌紅少苔，脈細數。曾自購西藥抗生素治療，口含潤喉片等均未見效，后到當地縣醫院就診診斷為感冒后咳嗽。辨證為咳嗽（肺陰虛），用宣降湯合玄麥甘桔湯為基礎方加減。藥用荊芥10g，防風12g，前胡12g，桔梗12g，石斛12g，玄參15g，玉竹15g，枳殼10g，厚樸10g，麥冬15g，蟬蛻10g，雞內金20g，白術15g，甘草8g。日1劑，水煎300mL，均分3次溫服。服用5劑后刺激性咳嗽癥狀得減，咽癢基本消除，續服5劑后癥狀完全消失，隨訪3個月未復發。

按：感冒后咳嗽的病理基礎是氣道炎癥，現代醫學多采用抗組織胺藥物或糖皮質激素治療，但有不良反應［4］。中醫認為，外邪襲肺、肺衛余邪未解而影響肺的宣發肅降功能，久則肺氣日虛，傷及肺陰，致使肺氣陰兩虛，纏綿難愈。咽喉為肺之門戶，咳嗽日久，漸傷肺陰，故治療時應顧護肺陰，防止清熱解毒力猛之藥再次劫傷肺陰。在宣降湯基礎上聯合用玄麥甘桔湯，加石斛、玉竹滋陰潤肺、生津潤肺。蟬蛻具有息風止痙作用，咽喉發癢實為風之變動［5］，喉管攣急，氣道黏膜纖毛擺動，反應性增強所致，蟬衣具有很好的抗過敏作用，可對抗氣道黏膜纖毛過度活動頻率，進而達到控制咽喉發癢刺激性干咳的目的［6］。