2013～2018年分離的3 913株腸球菌菌種分布及藥敏試驗結果分析

周輝，高碩，張之烽，張燕，沈瀚，周萬青

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，南京210008)

腸球菌屬于革蘭陽性球菌，廣泛存在于自然環境、人及動物消化道內，是條件致病菌。正常條件下，腸球菌與宿主間保持著良好的平衡關系，但在宿主免疫力低下、菌群失調等情況下可引起包括泌尿系感染、感染性心內膜炎、菌血癥及敗血癥等在內的多種嚴重疾病[1]。近年來，由于臨床上抗菌藥物的不合理應用，腸球菌已經成為醫院感染的主要條件致病菌，其中最常見的是糞腸球菌和屎腸球菌[2～4]。本研究觀察了2013～2018年南京大學醫學院附屬鼓樓醫院臨床分離的3 913株腸球菌的菌種分布、藥敏試驗結果，為臨床防控和治療腸球菌感染提供依據。

1 資料與方法

1.1 菌株來源、儀器及試劑 收集南京大學醫學院附屬鼓樓醫院2013～2018年臨床分離出的腸球菌3 913株，剔除同一患者同一部位分離的相同菌株。3 913株腸球菌分別來源于尿液(1 673株，占42.8%)、分泌物(583株，占14.9%)、腹水(554株，占14.2%)、膽汁(412株，占10.5%)、血液(273株，占6.9%)、導管頭(169株，占4.3%)和其他(249株，占6.4%)。質控菌株糞腸球菌(ATCC29212)和金黃色葡萄球菌(ATCC25923、ATCC29213)購自江蘇省臨床檢驗中心。Vitek 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析儀及配套GP鑒定卡、GP67藥敏卡、API 20Strep、M-H平板均購自法國生物梅里埃公司；藥敏紙片購自英國OXOID公司。

1.2 菌種鑒定方法 采用API 20Strep 或Vitek 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析儀對3 913株腸球菌進行菌種鑒定。

1.3 藥物敏感試驗 采用2種藥敏試驗方法檢測糞腸球菌、屎腸球菌對常用抗菌藥物的敏感性：①根據美國臨床和實驗室標準化協會(CLSI)推薦的紙片擴散法(K-B法)測定糞腸球菌、屎腸球菌對萬古霉素、青霉素G、利奈唑胺、替考拉寧、氨芐西林、高濃度慶大霉素、左氧氟沙星等7種常用抗菌藥物的敏感性；②采用Vitek 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析儀測定糞腸球菌、屎腸球菌對青霉素G、氨芐西林、高濃度慶大霉素、高濃度鏈霉素、環丙沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星、紅霉素、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、奎奴普丁/達福普汀、四環素、替加環素等14種常用抗菌藥物的敏感性。2013～2014年以K-B法為主，全自動細菌鑒定及藥敏分析儀為輔；2015～2018年以全自動細菌鑒定及藥敏分析儀為主，K-B法為輔。采用WHONET 5.6軟件對分離菌株進行細菌病原學和耐藥性分析，藥敏判斷標準依據美國臨床和實驗室標準化協會(CLSI)2018版本進行。

2 結果

2.1 菌種分布 2013～2018年分離的3 913株腸球菌中，糞腸球菌1 870株(占47.8%)、屎腸球菌1 738株(占44.4%)、鳥腸球菌169株(占4.3%)、鶉雞腸球菌70株(占1.8%)、鉛黃腸球菌35株(占0.9%)、耐久腸球菌15株(占0.4%)、小腸腸球菌9株(占0.2%)、棉子糖腸球菌7株(占0.1%)。

2.2 藥敏分析結果

2.2.1 糞腸球菌對14種常用抗菌藥物的敏感性 糞腸球菌對青霉素G耐藥率為6.8%(118/1 730)、對氨芐西林耐藥率為2.1%(35/1 687)、對高濃度慶大霉素耐藥率為31.0%(567/1 828)、對高濃度鏈霉素耐藥率為21.6%(165/764)、對環丙沙星耐藥率為25.8%(321/1 246)、對左旋氧氟沙星耐藥率為28.2%(488/1 731)、對莫西沙星耐藥率為25.4%(318/1 250)、對紅霉素耐藥率為57.7%(720/1 247)、對利奈唑胺耐藥率為1.9%(34/1 815)、對萬古霉素耐藥率為0.1%(2/1 843)、對替考拉寧耐藥率為0(0/600)、對奎奴普丁/達福普汀耐藥率為98.3%(1 083/1 102)、對四環素耐藥率為75.5%(944/1 250)、對替加環素耐藥率為0(0/1 234)。

2.2.2 屎腸球菌對14種常用抗菌藥物的敏感性 屎腸球菌對青霉素G耐藥率為85.6%(1 459/1 704)、對氨芐西林耐藥率為83.8%(1 419/1 693)、對高濃度慶大霉素耐藥率為41.5%(706/1 700)、對高濃度鏈霉素耐藥率為39.1%(255/652)、對環丙沙星耐藥率為84.5%(895/1 059)、對左旋氧氟沙星耐藥率為84.0%(1 316/1 567)、對莫西沙星耐藥率為87.1%(927/1 064)、對紅霉素耐藥率為87.4%(909/1 040)、對利奈唑胺耐藥率為0.4%(7/1 701)、對萬古霉素耐藥率為3.8%(65/1 708)、對替考拉寧耐藥率為5.5%(36/658)、對奎奴普丁/達福普汀耐藥率為2.0%(21/1 064)、對四環素耐藥率為37.7%(401/1 064)、對替加環素耐藥率為0(0/1 053)。

2.3 2013～2018年腸球菌對7種常用抗菌藥物的耐藥性變化

2.3.1 2013～2018年糞腸球菌對7種常用抗菌藥物的耐藥性變化 2013～2018年，每年分離出的糞腸球菌對青霉素G的耐藥率分別為10.9%(28/258)、9.9%(29/294)、8.5%(26/307)、4.4%(12/273)、4.8%(15/313)、3.5%(11/310)，對氨芐西林的耐藥率分別為5%(13/258)、3.5%(10/288)、2.4%(7/291)、0.4%(1/264)、0.7%(2/304)、0.7%(2/305)，對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為40.9%(103/252)、42.1%(133/316)、31.2%(113/362)、25.1%(76/303)、18.8%(59/313)、29.9%(92/308)，對左旋氧氟沙星的耐藥率分別為39.6%(103/260)、31.5%(99/314)、22.1%(80/362)、23.6%(72/305)、27.8%(87/313)、31%(63/203)，對利奈唑胺的耐藥率分別為0.4%(1/260)、0.3%(1/307)、1.1%(4/350)、2.7%(8/301)、1.9%(6/312)、4.8%(15/310)，對萬古霉素的耐藥率分別為0(0/262)、0.3%(1/316)、0(0/362)、0(0/305)、0(0/314)、0(0/310)，對替考拉寧的耐藥率分別為0(0/249)、0(0/196)、0(0/104)、0(0/25)、0(0/29)、0(0/5)。

2.3.2 2013～2018年屎腸球菌對7種常用抗菌藥物的耐藥性變化 2013～2018年，每年分離出的屎腸球菌對青霉素G的耐藥率分別為86.5%(230/266)、87.3%(248/284)、86.4%(229/265)、84.3%(231/274)、85.1%(251/295)、85.1%(297/349)，對氨芐西林的耐藥率分別為82.3%(219/266)、86.0%(245/285)、84.3%(220/261)、82.8%(227/274)、84.2%(245/291)、84.4%(292/346)，對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為60.8%(158/260)、49.7%(142/286)、42.3%(112/265)、33.1%(91/275)、27.1%(80/295)、38.7%(135/349)，對左旋氧氟沙星的耐藥率分別為87.6%(233/266)、88.3%(250/283)、83%(220/265)、84.3%(231/274)、80.2%(235/293)、81.4%(175/215)，對利奈唑胺的耐藥率分別為0.4%(1/265)、0(0/285)、0(0/261)、0.4%(1/276)、0.3%(1/294)、0.9%(3/350)，對萬古霉素的耐藥率分別為9.4%(25/266)、6.6%(19/286)、3.4%(9/265)、3.6%(10/276)、2%(6/295)、2%(7/350)，對替考拉寧的耐藥率分別為8%(21/261)、3.6%(8/220)、9.4%(8/85)、2.6%(1/39)、8.5%(4/47)、5.3%(1/19)。

3 討論

對3 913株腸球菌標本及菌種分布情況分析顯示，臨床檢出的腸球菌以糞腸球菌和屎腸球菌為主，以尿液標本最為多見，其次為腹水和分泌物為主，與李佳等[5]報道一致。本研究結果顯示，臨床分離的菌種中存在一定數量的醇雞腸球菌(1.8%)和鉛黃腸球菌(0.9%)，上述2菌種對萬古霉素呈天然低水平耐藥，因此臨床抗菌藥物使用時需注意規避。另外，腹水標本占比6年來逐年上升，由2013年度的7.8%升至2018年度的21.8%，于2016年之后超過分泌物標本，位列第二位，說明腸球菌與泌尿道感染、腹腔感染等密切相關，可能與外科患者數量增加及腹部、盆腔等部位的創傷和外科術后感染有關。

藥敏試驗結果顯示，糞腸球菌對青霉素G、氨芐西林、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、替加環素等耐藥率較低(低于10%)，對紅霉素、奎奴普丁/達福普汀、四環素等耐藥率較高(高于50%)；屎腸球菌對青霉素G、氨芐西林、環丙沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星、紅霉素等耐藥率較高(高于50%)，對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、奎奴普丁/達福普汀、替加環素等耐藥率較低(低于10%)。因此，在臨床抗菌藥物的選擇上應考慮菌種差異和耐藥性差異，參照微生物藥敏報告和監測數據進行合理選用。

糞腸球菌對7種常用抗菌藥物的耐藥性變化結果顯示，糞腸球菌對青霉素G和氨芐西林耐藥性較低，并呈逐年下降趨勢，分別由2013年的10.9%(青霉素G)、5%(氨芐西林)降至2018年的3.5%(青霉素G)、0.7%(氨芐西林)。糞腸球菌對高濃度慶大霉素和左旋氧氟沙星呈現耐藥率先下降再升高趨勢，高濃度慶大霉素耐藥率在2018年呈現反彈上升，可能與近2年新型氨基糖甙類抗菌藥物的大范圍臨床使用有關。研究[6]顯示，利奈唑胺為惡唑烷酮類抗菌藥物，對腸球菌感染具有較好的治療效果，耐藥問題的出現多發生在利奈唑胺治療以及延長療程的患者中。研究[7]發現，利奈唑胺耐藥率的上升可能與臨床利奈唑胺使用率增高有關，而造成糞腸球菌對該類藥物耐藥主要與optrA基因的表達相關。本研究結果顯示，糞腸球菌對利奈唑胺耐藥性雖然較低(低于5%)，但卻呈現不斷上升趨勢，由2013年的0.4%上升至2018年的4.8%。糞腸球菌對萬古霉素和替考拉寧敏感性高，僅在2014年度檢出萬古霉素耐藥糞腸球菌1株，其余年份未檢出耐藥菌株。

屎腸球菌對7種常用抗菌藥物的耐藥性變化結果顯示，屎腸球菌對青霉素G、氨芐西林、左氧氟沙星3種抗菌藥物的耐藥率均高于80%，提示臨床在分離獲得屎腸球菌造成的感染選擇上述3種抗菌藥物治療時需慎重。有報道[8]稱，腸球菌對高濃度慶大霉素耐藥率逐年增加，應予以重視。本研究結果顯示，與糞腸球菌相似，屎腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率逐年降低，但在2018年出現大幅度反彈。屎腸球菌對利奈唑胺保持高度的敏感性，對替考拉寧的耐藥性呈現一定波動，可能與近年檢測菌株數偏少有關。本研究發現，屎腸球菌對萬古霉素耐藥性呈現逐年下降的趨勢，由2013年的9.4%下降至2018年的2%。與國內外監測屎腸球菌對萬古霉素的耐藥趨勢具有一定的相似性。我們認為，這可能與醫院在管控方面的高度重視及抗菌藥物的合理使用有關。

綜上所述，2013～2018年分離的3 913株腸球菌主要為糞腸球菌和屎腸球菌。糞腸球菌對青霉素G、氨芐西林、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、替加環素等耐藥率較低，對紅霉素、奎奴普丁/達福普汀、四環素等耐藥率較高；屎腸球菌對青霉素G、氨芐西林、環丙沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星、紅霉素等耐藥率較高，對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、奎奴普丁/達福普汀、替加環素等耐藥率較低。糞腸球菌對青霉素G和氨芐西林耐藥性呈逐年下降趨勢，對高濃度慶大霉素和左旋氧氟沙星呈現耐藥率先下降再升高趨勢，對利奈唑胺耐藥性呈現不斷上升趨勢。屎腸球菌對高濃度慶大霉素、萬古霉素的耐藥率逐年降低，對替考拉寧的耐藥性呈現一定波動。