腦卒中后痙攣性癱瘓康復治療進展

劉維紅，劉 濤

1. 天津市第四中心醫院中醫科，天津 300140

2. 天津市中西醫結合醫院南開醫院腦病科，天津 300100

腦卒中是一組急性起病的以局灶性神經功能缺損為共同特點的腦血管疾病，包括腦梗死、腦出血和蛛網膜下腔出血等。流行病學調查數據顯示，腦卒中是全球排名第2位的致死性疾病，也是中國排名第1位的致死性疾病[1]。腦卒中具有高死亡率、高發病率、高復發率和高致殘率的特點，對患者的生活質量帶來嚴重影響，也極大地損害了患者的尊嚴。據2013年全球疾病負擔（Global Burden of Disease，GBD）報道，中國每年新發腦卒中患者約200萬例，并且以每年8.7%的速度迅速增長[2]。一項研究指出，在存活的腦卒中患者中，約75%的患者存在不同程度的因病致殘，其中重度殘疾患者約占40%[3]。《中國腦卒中防治報告》亦指出，2017年腦血管病在中國農村人群疾病死亡構成比中占23.18%，在中國城市人群疾病死亡構成比中占20.52%，這意味著每5例死亡者中至少有1例死于腦卒中。中國40歲以上人群現患和曾患腦卒中人數為1 242萬；在存活患者中，70%遺留不同程度的殘疾，給社會和家庭帶來嚴重的經濟負擔，是因病返貧最重要的影響因素[4]。

就腦卒中后痙攣而言，全球約有1.2億人飽受其折磨[5]，并且腦卒中后痙攣導致腦卒中患者的醫療費用增加了4倍[6]。腦卒中致殘率不僅與病灶部位和面積以及是否及時給予早期干預有關，還與腦卒中后痙攣的嚴重度密切相關。盡管腦卒中后肢體肌張力增高或痙攣被認為是功能康復進程中的一種表現，但持續存在的肢體高痙攣狀態被許多學者認定為致殘性痙攣。并且，如果肢體的高痙攣狀態無法得到早期且有效的治療，那么不僅會引發癱瘓側肢體的疼痛，還會導致肌肉萎縮，甚至發生關節攣縮和變形，從而導致關節功能活動受限，增加康復治療的難度。本文對近年來國內外關于腦卒中后痙攣性癱瘓的定義、發病機制及治療等方面的研究進展進行綜述，以期為腦卒中后痙攣性癱瘓的康復治療提供參考。

1 腦卒中后痙攣的定義及病理生理機制

1.1 痙攣的定義

1980年，LANCE首次提出痙攣的定義，他基于神經生理學理論，認為痙攣是由上運動神經元損傷后牽張反射興奮增加引起的速度依賴性的緊張性牽張反射亢進，即張力性反射亢進呈速度依賴性，換言之，即牽張速度越快，肌張力增高就越明顯[7]。痙攣的這一定義在此后的一段時間內被廣泛采用。1994年，有學者基于神經系統層次控制理論，認為上運動神經元病變往往導致下運動神經元失控，脊髓等低級中樞內原始反射得以易化，從而引起以緊張性牽張反射亢進為特征的運動障礙[8]。隨著現代生物力學理論和運動控制理論的發展，PANDYAN等[9]在2005年提出痙攣是由上運動神經元損傷引起的感覺和運動控制障礙，表現為肌肉間歇性或持續性的不自主收縮。隨著對痙攣的研究不斷深入，有學者認為在痙攣早期，由于失神經支配導致反射介導機制占主導地位，而隨著肌纖維繼發性改變的出現和神經組織的逐步修復，后期則發展為以肌源性痙攣為主[10]，這可能解釋了在痙攣后期，部分患者出現關節攣縮等現象的原因。

1.2 腦卒中后痙攣的病理生理機制

痙攣作為一種病理生理現象，對其發生機制尚無定論。已有研究證實，肌張力是α和γ運動神經元協同作用的結果[11]。正常情況下，在高級神經元的調控下，脊髓前角或腦干內的α運動神經元作為所有運動輸出傳遞的最后通路，其興奮與抑制處于相對的平衡狀態。發生腦卒中后，上運動神經元的受損打破了這種平衡，導致γ運動神經元占優勢，減弱了中樞性運動抑制系統的作用，從而使低級中樞速度依賴性牽張反射得以釋放。因此，臨床上常見的痙攣表現模式為上肢屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣。

有學者認為，錐體外系作為調控肌張力的高級中樞，其腹正中網狀核發出的背側網狀脊髓束和前庭核發出的前庭脊髓束及延髓腦橋被蓋發出的中間網狀脊髓束分別抑制和興奮脊髓的牽張反射[12]。一旦發生腦卒中，神經網絡之間的平衡即被打破，原始反射就會因正常反射活動去抑制狀態而得以釋放，導致痙攣的發生。也有學者認為，痙攣可能是由肌肉自身的性質發生變化而引起的。肌肉在失神經支配后，因誤用和廢用等原因，肌腱的順應性和肌纖維的生理均發生改變，繼而引發一系列機械性改變，導致肢體攣縮和畸形[13]。

盡管目前缺乏可以完全解釋痙攣發生機制的公認理論，但越來越多的研究表明，網狀脊髓束過度興奮可能在腦卒中后痙攣的發生中發揮主要作用，而脊髓內神經網狀處理機制的改變和外周肌肉的變化在痙攣的不同階段也扮演著不同的角色。

2 腦卒中后痙攣性癱瘓的臨床表現

腦卒中后，偏癱側肢體在急性期多表現為弛緩性癱瘓；而隨著病程的進展，偏癱側肢體逐漸出現痙攣；達到病程高峰后，偏癱側肢體的痙攣程度逐漸減輕，并出現分離運動和隨意運動，這就是中樞性運動障礙恢復的經典過程。然而，臨床上大多數患者偏癱側肢體痙攣的持續時間會比較長。偏癱側肢體痙攣的主要表現為患側肢體肌張力增高，被動運動時阻力增強；上肢表現為肩關節內收和內旋，肘關節屈曲，腕關節和指關節均呈屈曲位；下肢表現為髖、膝和踝關節屈曲困難，呈伸直位。

3 腦卒中后痙攣性癱瘓的評價

腦卒中后痙攣的合理評價是治療的基礎，評價方法主要包括主觀和客觀這2類方法。主觀的評價方法主要包括改良Ashworth量表（Modified Ashworth Scale，MAS）、Brunnstrom 偏癱運動功能評定標準、臨床痙攣指數、Berg平衡量表和Fugl-Meyer評定量表等。客觀的評價方法主要包括神經生理學檢查和生物力學法等，如鐘擺試驗和表面肌電圖。目前，MAS因其簡單易用、成本低、無創和評估耗時短等優點，是臨床上最常采用的評價痙攣的方法。然而，也有學者認為，MAS不能區分神經反射性痙攣與肌源性痙攣，而主張采用肌電圖和生物力學裝置來評價痙攣[14]。因此，盡管MAS已在臨床上得到了廣泛的應用，但還是不夠全面和客觀。值得注意的是，腦卒中后功能的恢復不應當僅以肌力、肌張力或關節活動度恢復等作為評價指標，而應以正常運動模式的建立和日常生活活動能力的提高作為評價標準。如何科學、全面、客觀地評價腦卒中后痙攣性癱瘓，至今仍是臨床工作中的重點和難點。

4 腦卒中后痙攣性癱瘓的發生時間及發病相關影響因素

已有許多學者對腦卒中后痙攣性癱瘓的發生時間及發病相關因素進行了研究。在腦卒中后的各個時期，痙攣發生的時間點不盡相同。WISSEL等[15]對94例腦梗死患者進行了連續4個月的觀察，結果發現24.5%的患者在腦梗死后2周時出現痙攣，26.7%的患者在腦梗死后6周時出現痙攣，21.7%的患者在腦梗死后4個月時出現痙攣。另有一項研究對49例腦梗死患者進行了連續6個月的觀察，結果發現14%的患者在腦梗死后2～10 d出現痙攣，27%的患者在腦梗死后1個月時出現痙攣，23%的患者在腦梗死后6個月時出現痙攣[16]。2016年，一項研究納入702例腦卒中患者，其痙攣性癱瘓發生率為43.2%，其中輕度痙攣（MAS評定為1或1＋級）、中度痙攣（MAS評定為2級）和重度痙攣（MAS評定為≥3級）的發生率分別為26.2%、12.0%和5.0%[17]。另一項入組134例首次發生缺血性腦卒中患者的研究發現，腦卒中后1周內以及1個月、3個月和6個月時的痙攣發生率分別為22.39%、33.58%、32.06%和22.83%，其中腦卒中后1～3個月為發病高峰；輕度痙攣（MAS評定為1＋級）的發生率最高（占38.89%），重度痙攣（MAS評定為＞2級）在腦卒中早期較為少見，而在腦卒中發病后1個月起，其發生率逐漸增加，至6個月后其發生率達8.66%[18]。

多項回顧性研究認為，腦卒中后痙攣性癱瘓的發生與病灶部位、病灶面積、病程、神經功能缺損程度以及個人史等相關，這些因素相互作用，構成腦卒中后痙攣性癱瘓的病理生理基礎[19-22]。目前，腦卒中后痙攣相關危險因素的研究文獻主要來自于國外，中國鮮有此類報道。PICELLI等[23]開展了一項回顧性研究，發現腦卒中后上肢的痙攣程度與神經損傷部位（腦葉、丘腦、基底節、內囊）顯著相關。2018年，VOLNY等[24]開展的一項前瞻性研究卻表明，腦卒中后痙攣與神經損傷部位無顯著相關性。URBAN等[25]對301例腦卒中患者進行了觀察，結果發現腦卒中后伴感覺障礙和嚴重癱瘓以及生活能力評分較低的患者更易發生痙攣。盡管上述研究促進了人們對腦卒中后痙攣性癱瘓的認識，但由于各項研究的樣本、評價標準以及觀察時間不同，導致目前仍未對腦卒中后痙攣性癱瘓的發生時間及發病相關影響因素達成共識。

5 腦卒中后痙攣性癱瘓的康復治療

腦卒中后痙攣性癱瘓的治療方法主要包括藥物治療和非藥物治療。

5.1 藥物治療

5.1.1 口服西藥治療

目前臨床上常用的口服抗痙攣藥物有鹽酸替扎尼定、巴氯芬和丹曲林等。鹽酸替扎尼定能夠激動腎上腺素能α2受體。有研究報道，鹽酸替扎尼定可以有效地減輕痙攣程度、降低肌張力，使大多數痙攣患者的MAS評級降低1級以上，部分患者可降低2級，從而改善運動功能；鹽酸替扎尼定的主要不良反應包括嗜睡、眩暈、疲乏和口干等[26]。一項納入10項研究（共593例患者）的薈萃分析結果顯示，鹽酸替扎尼定具有良好的耐受性和較高的安全性，未發現與藥物相關的嚴重不良反應[27]。巴氯芬也是一種中樞骨骼肌松弛藥，近年來多用于治療脊髓損傷引起的痙攣，而有關腦卒中后痙攣治療的報道并不多；巴氯芬的不良反應主要包括嗜睡、消化系統反應、頭暈、乏力和口干等。

目前有關腦卒中后痙攣藥物治療的研究報道較少，且大部分研究的結論都是口服藥物能夠緩解腦卒中后的痙攣和疼痛，但對肢體功能的恢復無明顯作用。

5.1.2 口服中藥治療

腦卒中后痙攣屬于傳統中醫學“筋病”“痙證”范疇，多數醫家認為該病多由腎虛肝旺、水不涵木、筋脈失養所致，為本虛標實之證。口服中藥治療對于緩解腦卒中后痙攣顯示出較好的療效，對肢體康復也具有積極的作用。張艷秀[28]采用溫經通絡方治療腦卒中恢復期痙攣性偏癱證屬陽虛血瘀型的患者，結果顯示治療組的MAS評級、日常生活能力評分和中醫癥候積分均優于常規內科對照組（P＜0.05）。張穎等[29]采用芍藥甘草湯聯合運動訓練治療腦卒中后痙攣性癱瘓患者，并觀察其對不同痙攣程度患者的療效，結果發現芍藥甘草湯加減聯合運動訓練對于腦卒中后偏癱側肘關節屈曲痙攣（MAS評級為1或1＋級）的患者顯示出明顯的療效（P＜0.05），在顯著緩解肢體痙攣的同時，還對患者的上肢運動功能、日常生活活動能力和平衡能力均有改善作用（P＜0.05）。譚子虎等[30]采用薈萃分析法評估芍藥甘草湯治療腦卒中后痙攣性偏癱的療效，結果發現芍藥甘草湯能夠較明顯地提高治療的有效率，顯著改善患者的日常生活能力和運動功能能力。

5.1.3 A型肉毒毒素注射療法

目前，A型肉毒毒素注射療法已被廣泛應用于腦卒中后痙攣的臨床治療。2016年美國心臟協會/美國卒中協會發布的《成人腦卒中康復治療指南》指出，對腦卒中后痙攣患者進行A型肉毒毒素局部肌肉靶向注射有益于痙攣的治療，并獲得A級證據的推薦[31]。國外多項研究證實，A型肉毒毒素局部肌內注射是一種安全而有效的緩解痙攣的治療方法，其對下肢痙攣的治療效果尤其顯著，但治療費用昂貴，超出了許多患者的經濟承受能力[32-35]。王虹等[36]觀察了A型肉毒毒素注射聯合體外沖擊波療法治療腦卒中后下肢肌肉痙攣的療效和安全性，結果發現該治療手段可以迅速且較持久地降低患者的肌張力，還能有效改善患者的運動功能評分和日常生活能力評分，對腦卒中后肢體痙攣有明顯的改善作用，且療效持續時間較長，安全性較高。然而，目前對于A型肉毒毒素注射部位的選擇和安全劑量等問題，尚未達成共識，因此仍需獲得更多相關的臨床證據。

5.2 非藥物治療

5.2.1 針灸治療

針灸治療包括經筋刺法、電針、刺絡拔罐、灸法、針刀療法和穴位注射法等，已被廣泛應用于腦卒中后各個時期的治療。劉悅[37]采用透刺后加用電針治療腦卒中后手指痙攣取得了顯著的臨床療效（P＜0.05），能夠增強患側手的肌力、降低肌張力以及改善手指的運動功能。一項薈萃分析探討了經筋刺法干預腦卒中后痙攣性癱瘓的臨床療效和安全性，共納入33項研究（2 219例患者），結果顯示經筋刺法的臨床療效優于傳統體針針刺、中藥療法和康復訓練，能夠顯著降低臨床痙攣指數、促進神經功能恢復及提高運動功能，是一種相對安全的治療方法[38]。

5.2.2 物理療法

物理療法是現代康復醫學的重要組成部分，也是治療腦卒中后痙攣的最常用方法。目前，臨床上主要采用的物理療法包括運動療法、手法治療以及物理因子療法。運動療法和手法治療主要包括關節活動度訓練、拮抗肌肌力訓練、痙攣肌肉牽伸以及神經發育治療技術等。在物理因子療法中，較為常用的包括蠟療、水療、生物反饋療法、功能性電刺激和經顱重復磁刺激等。物理治療可以緩解腦卒中后痙攣引起的疼痛和關節攣縮變形，提高運動能力，改善生活質量，預防和減少腦卒中后并發癥的產生，但由于其療程較長、見效慢，因此治療的依從性較差[39]。

5.2.3 外科手術治療

外科手術治療主要包括跟腱切除術、關節融合術和脊髓損毀術等，多用于頑固性痙攣患者，常因手術難度大以及風險較高而難以被患者和家屬所接受[40]。

6 小 結

綜上所述，腦卒中后痙攣性癱瘓已得到越來越多國內外學者的關注，深入了解腦卒中后痙攣性癱瘓的發病機制及相關危險因素有益于腦卒中后痙攣性癱瘓的防治。腦卒中后痙攣性癱瘓的康復時間較長。輕度痙攣有利于運動功能的恢復，可以防止腦卒中后肌肉萎縮及骨質疏松的發生，但較為嚴重的痙攣則會嚴重影響患者肢體功能的康復，導致肌肉攣縮和疼痛。中醫藥治療腦卒中后痙攣性癱瘓具有治療費用低、療效確切以及不良反應較小等特點。結合中醫藥療法與現代康復治療技術，能夠更有效地防治腦卒中后痙攣性癱瘓，降低致殘率，提高生活質量。