心肌橋及其相關影響因素的最新研究進展

杭靖宇 李永光 劉常遠 魏鈞伯 韓蓓蓓 沈成興 易正輝

心肌橋是一種冠狀動脈的先天性發(fā)育異常，指冠狀動脈或其分支的某個節(jié)段走行于心外膜下室壁的心肌纖維中，覆蓋的心肌纖維束則為心肌橋，被覆蓋的冠狀動脈段稱為壁冠狀動脈。心肌橋主要分布于左前降支(LAD)，在右冠狀動脈(RCA)和回旋支(LCX)中也存在，其在收縮期受到壓迫，依據不同的壓迫程度可產生不同的癥狀，如胸悶、胸痛，嚴重者可導致急性冠狀動脈綜合征和猝死。心肌橋患者多伴隨焦慮抑郁癥狀，但其相應的影響因素的研究不夠全面。為進一步了解心肌橋及其相關影響因素，現分析心肌橋的歷史和現狀、發(fā)病機制、診斷、治療方法，以及心肌橋焦慮抑郁相關影響因素的研究現狀，以求提高心肌橋患者的臨床治療水平和改善其預后。

1 心肌橋的歷史和現狀

心肌橋的解剖最早由Reyman 在1737年描述，而到1960年才由Portsmann進行首次血管成像，1961年由Polacek依據心肌橋覆蓋心肌的特點將心肌橋分為兩大類[1]。1963年，陳遠年等[2]對心肌橋的解剖研究分析見刊。1994年，Ge等[3]研究了心肌橋的特點。2004年起，我國才開始對心肌橋患者的影響因素和健康教育關系進行研究。

2 心肌橋的發(fā)病機制與特點

心肌橋患者往往伴隨不同程度的胸前區(qū)不適，隨著對其發(fā)病機制研究的深入，提示心肌橋可導致血流異常至舒張期階段，并會發(fā)生不適和心絞痛，以及并發(fā)癥。粥樣硬化往往發(fā)生于橋近心端血管。電子顯微鏡檢查提示，LAD內皮細胞接近心肌橋的部分細胞呈多邊形，心肌橋段呈紡錘狀；組織學研究顯示，心肌橋下的內膜只包括收縮型平滑肌細胞和間質豐富的膠原蛋白，無合成表型平滑肌細胞，而這些細胞往往促進內膜的纖維化從而導致動脈粥樣硬化進展[4-5]。血管內超聲(IVUS)檢查結果顯示，接近心肌橋近端血管的壓力高于其余部分，可能促進心肌橋近端血管冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生，表明心肌橋與動脈粥樣硬化的發(fā)生呈正相關，但橋段一般不發(fā)生鈣化[6]。依據Noble分級方法，心肌橋的嚴重程度分為3級(狹窄程度<50%為1級，狹窄程度50%～75%為2級,狹窄程度>75%為3級)[7]。心肌橋雖然可能導致心絞痛、心肌梗死、危及生命的心律失常甚至心臟性猝死，但大多數都是無害的。

3 心肌橋的檢查和治療方法

3.1 檢查方法

3.1.1 無創(chuàng)檢查 CT在分析冠狀動脈解剖位置方面已成為一個有價值的工具，使用CT評估心肌橋檢測到的心肌節(jié)段率遠高于經皮血管造影術[8]。多排螺旋CT(MDCT)可用于心肌橋的診斷，但檢出率顯著低于解剖發(fā)現，且CT在判斷心肌橋的壓迫程度方面不如冠狀動脈造影[9]。平板運動試驗對心肌橋的嚴重程度具有提示意義[10]。

3.1.2 有創(chuàng)檢查 有創(chuàng)檢查為心肌橋的特點檢查提供了新途徑。依據冠狀動脈造影“擠奶效應”和心臟收縮過程中的“降壓階梯”現象可以發(fā)現心肌橋[11]，但發(fā)現率遠不如CT血管造影(CTA)。Li等[12]采用IVUS檢查發(fā)現半月形的回聲帶，舒張期心肌橋段橫截面積明顯小于近端和遠端的心肌橋。新的技術如IVUS和冠狀動脈多普勒超聲揭示了心肌橋的 “峰-指尖樣”現象[7]。

3.2 治療方法 心肌橋是一種常見的冠狀動脈異常，預后良好。但對于壓迫明顯的患者，其預后尚無大規(guī)模的臨床數據。因此，心肌橋患者的治療方法仍不確定。以下就目前國內外針對心肌橋的不同治療方案進行總結。

3.2.1 藥物治療 在結合β腎上腺素能受體阻滯劑或(和)鈣拮抗劑為基礎的常規(guī)治療以外，加用曲美他嗪治療，可提高心肌橋患者的能量代謝和運動耐量，改善其焦慮和抑郁的情況[13]。對LAD心肌橋狹窄程度較嚴重的患者進行隨訪發(fā)現，服用β腎上腺素能受體阻滯劑類藥物的患者的預后較好，僅5.1%的患者發(fā)生過暈厥現象，同時鈣通道阻滯劑也可以應用[14]。但不推薦應用硝酸酯鹽，因為其可能加重患者癥狀[15]。

3.2.2 外科手術 心肌橋外科治療包括肌切開術和冠狀動脈旁路移植術。手術指征為藥物治療后仍有頑固性癥狀的患者，尤其是缺血和心肌高危的患者，如心肌梗死、室性心動過速或心臟驟停復蘇后的患者。肌切開術可減輕患者的癥狀。冠狀動脈旁路移植術則利用左內乳動脈與LAD動脈吻合，是一種典型的橋接治療。肌切開術與冠狀動脈旁路移植術兩種方法均可緩解癥狀，且無手術并發(fā)癥。肌切開術可能會損傷壁冠狀動脈，致左心室室壁瘤形成、右心室穿孔等，術后瘢痕組織也可加重局部壓迫；而冠狀動脈旁路移植術存在移植動脈與壁冠狀動脈間血流競爭的問題，可造成血栓形成和短期不良事件發(fā)生，是否結扎壁冠狀動脈以解決上述問題尚未達成一致意見。

3.2.3 介入手術 1995年，Stables等[16]報道了冠狀動脈支架植入術治療嚴重心肌橋患者。早期研究結果表明，支架植入術可以解決心肌橋血流動力學異常及其癥狀；但后續(xù)研究發(fā)現血運重建率高。Tsujita等[17]的研究涉及70例心肌橋段植入支架(主要是藥物洗脫支架)治療的患者，結果顯示，1年后在心肌橋近端靶病灶血運重建率更高 (24%比3%)，部分患者出現冠狀動脈穿孔甚至支架斷裂。行外科治療患者的癥狀緩解率高于行支架植入術的患者，分別為84.5%和54.7%[18]。故采用支架植入術治療心肌橋仍存在爭議。

3.2.4 其他治療方法 一項針對126例經冠狀動脈造影檢查明確診斷為心肌橋患者的研究發(fā)現，心理疏導和藥物干預可有效緩解患者的焦慮抑郁狀態(tài)[19]。針對急診經皮冠狀動脈介入治療心肌橋患者焦慮抑郁情緒的分析結果顯示，心理干預能改善患者的焦慮抑郁情緒,降低不良預后發(fā)生率[20]。

4 心肌橋的不良事件

4.1 器質性不良事件 心肌橋患者的靜息心電圖通常是正常或輕度ST段異常。運動應激試驗常出現非特異性的缺血、傳導紊亂或心律失常癥狀[21]。心肌橋是年輕人猝死的誘因。研究[22]提示，35歲以下非粥樣硬化猝死患者的LAD心肌橋患病率為37.5%，尤其在籃球、足球等運動員中多見，具體原因仍待探討。血管痙攣是可能的原因之一，LAD壓迫較深的心肌橋不是正常變異，可能與猝死有關，在運動中扮演重要的角色。不同的病理生理機制可引起繼發(fā)性心肌缺血，收縮期冠狀動脈受壓可引起舒張功能障礙、冠狀動脈粥樣硬化、左心室肥大和血管痙攣等，微血管和內皮功能障礙，以及橋近端鈣化[21]。心肌橋合并Takotsubo、室間隔穿孔、體位性心動過速綜合征，甚至室性心動過速、心室顫動、早期復極等也有個案報道[23]。

4.2 精神疾病不良事件 弭守玲等[24]發(fā)現,心肌橋患者焦慮、抑郁較多，126例患者中,存在焦慮狀態(tài)者占42.9%，抑郁狀態(tài)者占31.0%，焦慮合并抑郁狀態(tài)者占22.2%，有必要對患者進行心理干預治療。而胡文志等[25]和吳慶波等[26]的研究發(fā)現，心肌橋狹窄嚴重程度與焦慮抑郁有關。這說明心肌橋給患者帶來很大的精神影響，需要引起特別重視。

5 心肌橋的焦慮抑郁狀況相關危險因素

在隨后的研究[27]中發(fā)現，心理教育、咨詢對冠狀動脈性心臟病、心絞痛有緩解作用。但將心理社會變量結合為心血管疾病的風險標志物的有效性有待研究。而Whittaker等[28]研究發(fā)現，心理社會變量更可能與心血管疾病危險因素相關。針對相關危險因素的治療可能會改善心肌橋患者的焦慮抑郁狀態(tài)。

6 總 結

心肌橋從發(fā)現至今已有200多年，心肌橋的流行學發(fā)病率決定了心肌橋在人群健康中的重要性。經過幾代人的研究和探討，對心肌橋的認識已越來越清晰，但其治療仍存在爭論。關于心肌橋患者精神疾病方面的研究才逐漸開始，如何解決患者的焦慮抑郁癥狀需要在后續(xù)的研究中進一步探討。