全面二孩政策實施后給計劃生育臨床工作帶來的機遇與挑戰(zhàn)

顧向應(yīng) 邱曉梅 張翊昕 李曉宇

人類生殖健康定義：生殖系統(tǒng)及其功能和過程所涉及的一切事宜，包括身體、精神、社會等方面的健康狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病和虛弱。其內(nèi)涵包括以下6點：①能夠有滿意且安全的性生活；②有生育能力；③可以自主且負責任地決定子女的數(shù)量和生育間隔；④夫婦有權(quán)獲取他們所選擇的安全、有效、負擔得起并可接受的計劃生育方法；⑤有權(quán)力獲得生殖健康服務(wù)；⑥婦女能夠安全地妊娠并生育健康的嬰兒。人類生殖健康的終極目標如“2015年聯(lián)合國千年發(fā)展目標(MDG)”所示：改善婦女健康，最大限度地降低孕產(chǎn)婦死亡率，普遍享有生殖保健服務(wù)。生殖保健定義：通過預(yù)防和解決生殖健康問題促進生殖健康和福祉的各種方法、技能和服務(wù)。早在“1994年的人口與發(fā)展大會行動綱領(lǐng)”中就提出了生殖保健服務(wù)的具體內(nèi)容：計劃生育信息、資源和服務(wù)；性傳播疾病的預(yù)防和治療，如艾滋病的診斷和治療；產(chǎn)前、產(chǎn)后和分娩保健，以及嬰兒健康保健；流產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥的處理；不孕癥的預(yù)防和治療；關(guān)于人類性行為和生殖健康，以及計劃生育的信息、教育和咨詢；生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷和治療。可見，生殖保健服務(wù)包涵了所有計劃生育臨床原有的工作內(nèi)容。

1 我國醫(yī)療系統(tǒng)現(xiàn)已取得的成就

健康是人類的基本需求，近年來我國著力發(fā)展婦幼健康事業(yè)，堅持“以保健為中心，以生殖健康為目的，保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層，以預(yù)防為主”的工作方針，并取得顯著成效。

1.1 婦幼健康水平顯著提高

1.1.1 死亡率明顯下降 從1990年到2014年，我國全國孕產(chǎn)婦死亡率明顯下降，城鄉(xiāng)差距由1991年的1∶2.2縮減為2013年的1∶1.1，東、中、西部的差別明顯縮小，提前1年實現(xiàn)MDG 4和5的目標。從1990年到2014年，我國5歲以下兒童死亡率也逐年下降，年均下降速度遠遠大于實現(xiàn)MDG 4所需的年均下降速度，提前8年實現(xiàn)了以1990年為基數(shù)下降2/3的MDG。

1.1.2 營養(yǎng)狀況和健康狀況不斷改善 我國女性平均期望壽命達到了79.4歲。WHO相關(guān)報告顯示，中國已消除孕產(chǎn)婦、新生兒破傷風(fēng)；《全球婦幼健康成功因素報告》指出，WHO將中國列為10個婦幼健康高績效國家之一。

1.1.3 重大健康問題得到積極干預(yù) 我國得以實施的婦女兒童重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目主要包括：① 自2009年開展“兩癌”(宮頸癌和乳腺癌)篩查以來，分別有約8 000萬和1 500萬婦女接受宮頸癌和乳腺癌篩查，真正做到了早防、早治；② 性傳播疾病(如梅毒、艾滋病)、乙型肝炎的母嬰傳播阻斷，其中艾滋病母嬰傳播率從綜合干預(yù)前的34.8%降至干預(yù)后的4.9%；③ 孕產(chǎn)婦住院分娩的救助計劃，農(nóng)村婦女住院分娩率已達99.7%；④ 免費增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管畸形，貧困地區(qū)兒童營養(yǎng)干預(yù)，地中海貧血預(yù)防試點，以及貧困地區(qū)新生兒疾病篩查救助項目等[1]。

1.2 健全婦幼健康服務(wù)體系，改善服務(wù)的公平性和可及性，整合婦幼保健和計劃生育服務(wù)資源 國家衛(wèi)生健康委員會成立，兩大機構(gòu)合并，推動大健康理念的貫徹和“健康中國”戰(zhàn)略的實施，樹立大健康、大衛(wèi)生理念，提供全過程、全方位、全周期的服務(wù)。婦幼保健和計劃生育技術(shù)服務(wù)資源整合，整合率接近100%，逐步建立省、市、縣、鄉(xiāng)村各級婦幼和計劃生育保健機構(gòu)。資源整合強化了具有中國特色完整的婦幼健康服務(wù)體系，形成了以婦幼保健計劃生育服務(wù)機構(gòu)為核心，以醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為基礎(chǔ)，以大中型醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)科研、教學(xué)機構(gòu)為技術(shù)支持的中國特色婦幼健康體系，以“保基本、廣覆蓋”的原則，普遍開展包括婦女兒童保健和計劃生育服務(wù)在內(nèi)的基本衛(wèi)生服務(wù)項目。

1.3 婦幼健康服務(wù)標準規(guī)范不斷完善 我國已經(jīng)制定了一系列婦幼健康相關(guān)文件，包括《中華人民共和國人口與計劃生育法》[2]和《計劃生育技術(shù)服務(wù)管理條例》，《計劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定管理辦法》《人工流產(chǎn)后避孕服務(wù)管理規(guī)范》[3]等計劃生育服務(wù)系列管理辦法，并將陸續(xù)頒布《產(chǎn)后避孕服務(wù)管理規(guī)范》《絕經(jīng)期婦女取器服務(wù)規(guī)范》等多項管理規(guī)范。

1.4 出生缺陷綜合防治取得成效 我國積極推進出生缺陷的三級預(yù)防措施后，出生缺陷圍產(chǎn)期發(fā)生率下降。與2006年相比，除先天性心臟病外，2016年其他受監(jiān)測的22種出生缺陷疾病的圍產(chǎn)期發(fā)生率均下降，降幅達13.5%[1]。

1.5 計劃生育技術(shù)服務(wù)喜獲成效 計劃生育的總體內(nèi)涵是有計劃的生育調(diào)控，而不單單是避孕、節(jié)育。作為一個突出的重點工作，避孕、節(jié)育是實施了34年的獨生子女政策，為有效地控制人口過快增長作出了卓越貢獻。全面二孩政策實施后，計劃生育的工作內(nèi)容回歸，并提升為全面的生殖健康服務(wù)，包括科學(xué)避孕和生育力的評估，指導(dǎo)優(yōu)生、優(yōu)育和避孕、節(jié)育的內(nèi)容，以及不孕、不育的診治。其重點成效如下。①減少了非意愿妊娠，保護群眾的生殖健康和良好的生育間隔，全國已婚婦女綜合避孕率1991年為89.8%，2016年雖略下降至83%，但仍>80%[1]。②計劃生育是降低孕產(chǎn)婦死亡率和兒童死亡率的有效措施，“WHO產(chǎn)后計劃生育調(diào)整戰(zhàn)略”中提出，通過采取避孕措施，做好生育間隔調(diào)控，可以減少因生育間隔過短導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡，降低兒童死亡率。生育間隔>2年可避免30%的孕產(chǎn)婦死亡，同時還可以降低新生兒和5歲以下兒童死亡率；而妊娠間隔在6個月之內(nèi)的產(chǎn)婦的死亡、產(chǎn)前出血、胎膜早破、貧血發(fā)生率明顯上升。美國婦產(chǎn)科聯(lián)盟(ACOG)主席提出降低孕產(chǎn)婦死亡率、保證母嬰安全的有效措施是“不要生太多，不要生太早，不要生太密，也不要生太晚”。③我國開展免費計劃生育技術(shù)服務(wù)多年，農(nóng)村生育年齡婦女享受免費基本避孕節(jié)育服務(wù)項目[4]；城市適齡人群在職者實施計劃生育手術(shù)等技術(shù)的服務(wù)費用由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或生育險支付；無業(yè)者享受免費計劃生育手術(shù)等技術(shù)服務(wù)，費用一般由計劃生育事業(yè)費支付。頒布實施《計劃生育藥具工作管理辦法》，擬定《免費提供避孕藥具項目工作方案》征詢意見稿，將免費避孕藥具正式納入國家基本公共衛(wèi)生項目，使計劃生育技術(shù)服務(wù)真正做到全民共享。

2 二孩政策下計劃生育工作面臨的挑戰(zhàn)

2.1 保障母嬰安全仍需努力 全面二孩政策實施后，高齡、高危孕產(chǎn)婦比例明顯升高，預(yù)計到2020年高齡孕產(chǎn)婦的比例將上升1.3倍，高危妊娠的管理和危重癥的救治任務(wù)加重。2015年后高齡孕產(chǎn)婦比例接近40%，且該比例有逐年升高趨勢。2017年13個省市的孕產(chǎn)婦死亡率出現(xiàn)反彈，略高于2015年同期水平，兒童死亡率仍高居世界第5位，這與人口基數(shù)大、兒童死亡絕對數(shù)大有關(guān)；且早產(chǎn)、低出生體重兒、巨大兒有增多趨勢[1]。母嬰安全在醫(yī)療機構(gòu)表現(xiàn)為“雙高”，即高人工流產(chǎn)率和高剖宮產(chǎn)率。雖然我國率先完善了孕產(chǎn)婦和新生兒綜合管理制度，加大了出生缺陷的防治力度，但在全面二孩政策實施后仍應(yīng)嚴格管理，加大力度減少高齡孕產(chǎn)婦增加所帶來的相應(yīng)并發(fā)癥的高發(fā)。

2.2 基層服務(wù)能力薄弱 全面二孩政策實施后，計劃生育與婦幼保健工作發(fā)展不均衡的局面可能加劇：①全國大城市相關(guān)研究能力已發(fā)展到基因?qū)用婧头肿铀剑毨絽^(qū)仍努力彌補“沒有”的問題；②城市三級甲等醫(yī)院努力提高計劃生育優(yōu)生服務(wù)水平，而山區(qū)、邊緣地區(qū)則努力提高婦幼保健事業(yè)的重點和難點。

2.3 婦女兒童健康問題需進一步解決 宮頸癌、乳腺癌防治任務(wù)依然嚴峻，同時需防治生殖道感染和性傳播疾病。兒童白血病、心臟病等重大問題，兒童肥胖與營養(yǎng)不良并存，以及自閉癥等心理疾病日益突出，均是目前婦幼保健工作急需進一步改善的公共衛(wèi)生問題。

2.4 育齡婦女避孕措施使用率降低 全面二孩政策實施后，長效永久避孕方法使用率直線下降，長效可逆的避孕方法使用率也趨于下降，究其原因可能是需求方生殖保健意識薄弱，預(yù)防非意愿妊娠和性傳播疾病(如艾滋病)的意識薄弱，長效可逆、長效永久避孕方法可接受度差，對人工流產(chǎn)的危害性認識不足。

2.5 產(chǎn)后避孕需加強和補齊短板 在我國，不僅是產(chǎn)婦，產(chǎn)科醫(yī)師對產(chǎn)后避孕的認知度也相對較差，對高效可逆的避孕方法在產(chǎn)后的應(yīng)用心存疑慮，從而影響了產(chǎn)后避孕措施的實施。在我國，采取避孕套為主的避孕效果一般的避孕方法是產(chǎn)后避孕的現(xiàn)狀，且其開始使用的時間和應(yīng)用的程度都遠遠滯后于恢復(fù)排卵和性生活的時間。

2.6 高人工流產(chǎn)率造成的人工流產(chǎn)術(shù)中或近期并發(fā)癥高發(fā) 術(shù)中出血、穿孔，臟器損傷，心腦綜合征，吸空、漏吸，不全流產(chǎn)或?qū)m腔積血，子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎性疾病，宮頸或?qū)m腔粘連，子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌腺癥，內(nèi)分泌紊亂、內(nèi)膜損傷或繼發(fā)閉經(jīng)等一系列手術(shù)并發(fā)癥，均是婦科相關(guān)疾病，任何一種并發(fā)癥都可能造成遠期的生育功能損害，繼發(fā)不孕、月經(jīng)異常，或者導(dǎo)致胎盤異常等不良妊娠結(jié)局。

2.7 出生缺陷的防治任務(wù)依然嚴峻 因出生缺陷導(dǎo)致的嬰兒死亡率上升至第2位，其中先天性心臟病發(fā)病率呈上升趨勢，神經(jīng)管畸形發(fā)病率呈下降趨勢，其他出生缺陷發(fā)生率變化不大。

2.8 不孕不育癥的治療需求增長 全國不孕不育癥發(fā)病率約為15%，其治療需求量呈逐年上升趨勢，因此對輔助生殖技術(shù)需求增加，甚至供不應(yīng)求。分析原因：可能是需求方因重復(fù)人工流產(chǎn)引起生育功能損害，或其他疾病對生育功能造成影響；由于現(xiàn)有技術(shù)的局限性，服務(wù)提供者提供服務(wù)的倫理要求高、疾病復(fù)雜程度極高等，從而造成服務(wù)提供的局限性。

3 二孩政策給醫(yī)療系統(tǒng)帶來的機遇與轉(zhuǎn)變

當前社會主要矛盾轉(zhuǎn)變在婦幼健康領(lǐng)域的表現(xiàn)為群眾日益增長的對優(yōu)質(zhì)、高效的婦幼保健和計劃生育技術(shù)服務(wù)的需求與婦幼健康服務(wù)供給不平衡、不充分之間的矛盾，且在全面二孩政策實施后更加突出。中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會報告提出，中國特色社會主義進入了新時代。習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想指出，我國社會主要矛盾已轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活的需要與不平衡、不充分的發(fā)展之間的矛盾，人民健康是民族昌盛、國家富強的重要標志，“衛(wèi)計”合并后婦幼健康計劃生育專業(yè)融入婦幼健康整體的范圍，無論是服務(wù)機構(gòu)，還是人員服務(wù)模式，都出現(xiàn)了新的轉(zhuǎn)變。全面二孩政策實施后，計劃生育技術(shù)服務(wù)“以控制人口數(shù)量為主”轉(zhuǎn)型發(fā)展到“以提高人口質(zhì)量為重”，推進新時期計劃生育技術(shù)服務(wù)更好地融入生育全程醫(yī)療保健服務(wù)[5]。

3.1 加強健康教育 ① 宣傳有計劃的妊娠的重要性；② 充分知曉人工流產(chǎn)的相關(guān)危害；③ 盡可能減少非意愿妊娠。以控制人口過快增長為目標，轉(zhuǎn)向更加注重群眾的需求，圍繞生育、節(jié)育、不育發(fā)展，為群眾提供適合且契合的技術(shù)服務(wù)。

3.2 提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù) 計劃生育工作者需加強對服務(wù)提供者的培訓(xùn)，強化服務(wù)意識，以人為本，發(fā)現(xiàn)未滿足的客觀需求，提供綜合的計劃生育服務(wù)，包括生育、避孕、節(jié)育和不孕不育診治。服務(wù)提供者需更新拓展知識，加強培訓(xùn)人際交流技巧的力度，掌握服務(wù)指南和相關(guān)技術(shù)規(guī)范。

3.2.1 開展科學(xué)備孕和生育咨詢 針對新婚夫婦開展優(yōu)生指導(dǎo)；針對再生育夫婦提供合理生育間隔和避孕方法的指導(dǎo)，開展生育力評估和優(yōu)生指導(dǎo)；針對不孕不育癥、生育困難的夫婦的診治，必要時提供輔助生殖技術(shù)服務(wù)。

3.2.2 做好避孕、節(jié)育服務(wù)和計劃生育技術(shù)轉(zhuǎn)型發(fā)展 以不同人群、不同切入點，促進高效避孕措施的落實，不可忽視青少年、新婚夫婦、流動人口和圍絕經(jīng)期婦女等人群。切入點一：開展青少年長效可逆避孕技術(shù)服務(wù)的推廣項目，首先推薦的是長效可逆的避孕方法，預(yù)防非意愿妊娠，保護女性的生育能力，不影響青少年的生長發(fā)育。中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會適時推出青年LARC(Long Active Reversible Contraception)公益項目，旨在推動長效可逆避孕方法在流產(chǎn)后青少年中的應(yīng)用。切入點二：圍絕經(jīng)期婦女應(yīng)在落實高效長效避孕方法的同時，提供額外獲益和月經(jīng)相關(guān)疾病防治咨詢指導(dǎo)。圍絕經(jīng)期避孕的特點包括排卵不規(guī)律、往往出現(xiàn)月經(jīng)相關(guān)疾病，以及部分人群已經(jīng)開始接受激素替代治療。因此，對于該類人群，除外禁忌證后建議采取長效可逆的避孕方法，不僅不會增加骨質(zhì)的丟失，而且不會引起心腦血管的負擔，導(dǎo)致血壓、血脂異常等發(fā)生。切入點三：流產(chǎn)后避孕是減少重復(fù)流產(chǎn)的最有效措施，目前開展的“流產(chǎn)后關(guān)愛(PAC)公益項目”是由中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會協(xié)同中國婦女發(fā)展基金會、國家衛(wèi)生健康委科學(xué)技術(shù)研究所共同發(fā)起的公益項目，旨在在流產(chǎn)后落實長效可逆的避孕措施和一系列的咨詢服務(wù)來減少重復(fù)人工流產(chǎn)，特別是6個月以內(nèi)的重復(fù)人工流產(chǎn)。“女性生育力保護(QAC)公益項目”是中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會聯(lián)合中國婦女發(fā)展基金會共同發(fā)起、實施的另一公益項目：在術(shù)中引入宮腔觀察吸引手術(shù)系統(tǒng)，做到真正宮腔直視下同時行負壓吸宮，以最大限度地減輕對子宮內(nèi)膜的損傷，更好地保護女性的生育能力。切入點四：開展產(chǎn)后避孕相關(guān)對策和干預(yù)措施研究，并制定相關(guān)的研究和實施方案；配合國家層面制定并推行產(chǎn)后避孕服務(wù)規(guī)范，將產(chǎn)后避孕作為產(chǎn)后保健的重要內(nèi)容，計劃生育科、產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士共同努力，提高產(chǎn)后避孕的落實性和可及性。產(chǎn)后的生理特點包括產(chǎn)后高凝、哺乳、產(chǎn)褥期子宮的縮復(fù)等，故選擇對血凝沒有影響的避孕方法是產(chǎn)后避孕的基本原則，還要注意不抑制乳汁的分泌，不影響子宮的縮復(fù)或瘢痕的愈合，避免對新生兒肝臟發(fā)育產(chǎn)生不利影響。因此產(chǎn)后應(yīng)推薦長效可逆的避孕方法，從而減少產(chǎn)后非意愿妊娠且不影響母嬰健康。在2018年9月26日“世界避孕日”，中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會聯(lián)合中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會和中國婦女發(fā)展基金會共同發(fā)起“加強產(chǎn)后避孕促進婦女健康”倡議書[6]，旨在呼吁同行和廣大育齡夫婦加強產(chǎn)后避孕的落實。

3.2.3 做好避孕、節(jié)育服務(wù) 完善傳統(tǒng)避孕藥具發(fā)放網(wǎng)點，探索避孕藥具自助發(fā)放，強化家庭醫(yī)師發(fā)放等新模式，將避孕、節(jié)育服務(wù)納入基本公共衛(wèi)生項目。

3.3 推進婦幼保健與計劃生育服務(wù)體系建設(shè) 實施婦幼健康和計劃生育服務(wù)保障工程，促進學(xué)科發(fā)展，加強專科建設(shè)。

4 二孩政策下醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)展展望

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[7]指出：實施婦幼健康和計劃生育服務(wù)保障工程，多部門、全社會要以青少年、育齡婦女和流動人口為重點，開展全面干預(yù)，減少非意愿妊娠和相關(guān)性傳播疾病。將科學(xué)避孕作為一種健康的素養(yǎng)，建立和保持健康行為和健康的生活方式，實現(xiàn)每次懷孕都合乎情愿，每個出生嬰兒均健康。今后一段時間內(nèi)，計劃生育工作重心從關(guān)注人口數(shù)量逐步轉(zhuǎn)移到關(guān)注生殖健康的全面服務(wù)，包括安全的性行為，安全避孕，全面推行避孕知情選擇，普及避孕節(jié)育和生殖健康知識，從而減少非意愿妊娠、人工流產(chǎn)和流產(chǎn)后并發(fā)癥；提倡合理的生育間隔，從而降低孕產(chǎn)婦和5歲以下兒童死亡率。進一步完善國家計劃生育政策，加大再生育計劃生育技術(shù)服務(wù)保障力度；明確發(fā)展目標，共同努力全方位地實現(xiàn)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》相關(guān)指標。

綜上所述，在全面二孩政策實施后，廣大計劃生育相關(guān)臨床工作者要全面加速提升婦幼保健和計劃生育相關(guān)綜合服務(wù)能力，著力發(fā)展新形勢下學(xué)科建設(shè)，為育齡夫婦提供優(yōu)生、避孕節(jié)育和不孕不育等全方位、全過程、全周期的生殖健康服務(wù)。