喉近全切除術在中晚期喉癌患者中的應用

朱冬超, 李 玲, 黃志純

(1. 江蘇省南京市六合區人民醫院 耳鼻咽喉科，江蘇 南京，211500;2. 東南大學附屬中大醫院 耳鼻咽喉頭頸外科, 江蘇 南京, 210009)

近年來，隨著喉癌外科技術的發展，手術原則為在徹底切除喉腫瘤、不影響根治病變的前提下，盡可能保留或重建喉的功能，以提高患者的生存質量，同時喉近全切除術的發展使得中晚期喉癌的治愈率及術后功能恢復率大為提高。本研究分析了110例中晚期喉癌行喉近全切除術患者的資料，按手術切除范圍分為2種術式，其中喉垂直切除會厭下移術式(Tucker術式)84例，環舌骨會厭固定術式(CHEP術式)26例，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取1995—2016年江蘇省南京市六合區人民醫院與東南大學附屬中大醫院的耳鼻咽喉科收治的110例喉癌患者作為研究對象，其中Tucker術式84例, CHEP術式26例。Tucker組中，男81例，女3例，年齡53～81歲，平均68.2歲，按2002年UICC分期為聲門型喉癌T1N0M012例、T2N0M06例、T3N0M059例、T3N1M04例、T4N0M03例，病理類型全部為鱗癌; CHEP組中，患者均為男性，年齡43～76歲，平均57.8歲，按2002年UICC分期為聲門型喉癌T1N0M02例、T2N0M013例、T3N0M06例、T3N1M03例、T4N0M02例，病理類型全部為鱗癌。

1.2 術前檢查

所有患者術前完善纖維喉鏡、動態喉鏡檢查及頸部薄層增強CT檢查。評估腫瘤范圍、浸潤深度及甲狀軟骨、喉外受累情況和可能的淋巴轉移情況。

1.3 適應證

T1b、T2、T3及部分T4型聲門型喉癌。

1.4 手術方法

Tucker手術: 術中先切開環甲膜探查腫瘤，了解病變范圍，切除范圍包括雙側聲帶膜部、室帶和甲狀軟骨板前3/4, 保留一側或雙側健康活動的杓狀軟骨、甲狀軟骨板后外側1/4、會厭和環狀軟骨，若環狀軟骨有侵犯，可切至第1、2氣管環。會厭游離后向拉下，會厭根部與環狀軟骨縫合，環狀軟骨切除時，與氣管縫合，會厭雙側與甲狀軟骨板后外側殘端縫合。

CHEP手術: 切開甲舌膜觀察病灶范圍，由上至下沿杓會厭皺襞切開至腫瘤安全邊緣后，切開環甲膜，切除包括兩側聲帶、喉室、兩側室帶、甲狀軟骨大部分或全部、部分杓會厭皺襞，保留會厭軟骨及兩側(或一側)杓狀軟骨，修復殘留的杓會厭皺襞黏膜，再縫合固定環狀軟骨、會厭根部和舌骨，關閉喉腔。

2 結 果

2.1 生存情況

Tucker組和CHEP組患者均有良好的術后生存率。Tucker組84例患者經隨訪3年顯示，死亡3例，失訪1例, 2例術后復發再次行全喉切除術, 3年生存率97.6%。CHEP組26例患者經隨訪3年顯示，死亡1例, 3年生存率96.1%。

2.2 發音情況

2組患者術后1個月評估顯示全部能發音，大部分音質粗啞，但不影響日常語言交流。Tucker組有2例術后復發再次行全喉切除術者，后應用電子喉協助發音。

2.3 誤咽情況

大部分患者術后存在不同程度的誤咽情況，其中Tucker組35例, CHEP組12例。Tucker組患者自經口進食至拔除鼻飼管的時間為5～10 d, 平均7.6 d, CHEP組患者自經口進食至拔除鼻飼管的時間為 7～15 d, 平均9.2 d。經過一段時間的訓練與適應后，所有患者順利克服誤咽，恢復正常進食。

2.4 拔管情況

所有患者7～15 d后可全堵管。Tucker組中, 79例患者術后3個月內順利拔管, 3例患者術后因創面肉芽形成致喉狹窄, 2例術后復發再次行全喉切除術。CHEP組中, 24例患者術后3個月內順利拔管, 2例患者術后出現喉狹窄(考慮為創面肉芽及環后黏膜堆積引起)。本研究中的5例喉狹窄患者均再次施行激光手術擴大喉腔，觀察半年后再拔管。

2.5 并發癥

Tucker組中, 3例患者術后因創面肉芽形成致喉狹窄, 2例患者術后復發再次行全喉切除術。CHEP組中, 2例患者肺內感染, 1例患者氣管切開口周圍皮膚感染，經積極抗感染治療及加強局部換藥而治愈, 2例患者術后出現喉狹窄。

3 討 論

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%～5%[1-3], 且近年來發病率仍有上升趨勢。喉癌的治療主張計劃性綜合治療，其中手術仍為主要手段，手術原則是在根治性切除腫瘤的前提下盡量保留或再造喉的功能。喉部由于胚胎發育、解剖結構及淋巴引流有其獨特性，手術方式的改進使得保留喉功能的手術得以廣泛開展。CHEP術式源于歐洲[4-6], 于1959年由Majer與Rieder提出，在當時主要應用于 “早期”聲門型喉癌(以期取得較常規垂直喉部分切除或放療更好的局部控制率)與“晚期”聲門型喉癌(避免全喉切除和喉次全切除以及永久性氣管造口)[7]。1979年國外學者Tucker等首先報道了利用殘留的會厭行聲門癌切除術后喉成形術，即喉垂直切除會厭下移技術(Tucker技術)。本研究選取合適患者施行Tucker術式及CHEP術式這兩種喉近全切除術，盡可能保留了患者喉功能，給中晚期喉癌患者帶來了福音。

Tucker術式及CHEP術式是目前聲帶癌的外科切除主要方式，在手術適應證和生存率方面非常接近[1]。這兩種術式主要適用于T1b(病變侵犯雙側聲帶，即所謂 “馬蹄形病變”)、T2(病變侵及雙側聲、室帶，聲門下侵犯前中部分<1 cm)、T3(病變侵及雙側聲、室帶，健側杓狀軟骨活動，無腫瘤)及部分T4(甲狀軟骨局限性受侵犯，向上未侵犯會厭根部，向下未達聲門下10 mm)型聲門型喉癌，其中如聲門型患者病變侵及聲門旁間隙，或會厭過小、過短則行CHEP, 如腫瘤范圍侵犯到聲門旁間隙或杓區時，也選擇CHEP。

術后誤咽及喉狹窄是喉部分切除術后面臨的難題。該兩種術式均以下移會厭修復殘缺的喉腔，會厭軟骨具有良好的支撐作用，有助維持呼吸道，利于術后拔除套管，同時會厭黏膜與喉腔黏膜相延續，且血供好，愈合快，可防止瘢痕形成，而且在喉入口上方仍有會厭，對防止誤吸也有一定作用。另外，該兩種術式中均保留了一側或雙側健康活動的杓狀軟骨，杓狀軟骨的存在可減少殘喉杓區黏膜堆積，且減少喉腔狹窄[3, 7-9], 降低了誤咽的發生率。但Tucker手術同時保留了甲狀軟骨的后1/3, 有利于吞咽時喉體上升，而CHEP去除了甲狀軟骨使梨狀窩消失，喉的解剖結構發生改變[10-12], 因此Tucker手術可能對吞咽功能的影響較CHEP術式更小。但CHEP技術的優勢是術中可分離到聲門后方，基本能完整切除聲門旁間隙[13-15]。

對于中晚期聲門型喉癌，傳統的手術方式為喉全切除術，術后患者喪失喉功能，生活質量差。隨著對喉部腫瘤研究的深入，喉癌外科手術的方法也不斷進步，在合理掌握適應證、規范手術操作的前提下，喉近全切除術既提升了中晚期喉癌患者的生存率，又促進了患者呼吸、吞咽以及言語功能的恢復，效果令人滿意。