銀屑病的皮膚護理治療

袁勇勇，鄭 捷，張 婷，徐夢妮，徐蓮英

銀屑病的皮膚護理治療是銀屑病防治的重點。銀屑病的難治在于復發，持之以恒的皮膚自我護理不僅能輔助治療銀屑病，更重要的是通過皮膚護理保護皮膚屏障，預防銀屑病復發，有效率達52%[1]。銀屑病皮膚護理主要包括：皮膚清潔護理、皮膚保濕護理、皮膚擦藥護理、皮膚封濕包護理和光療期皮膚護理。

1 皮膚清潔護理

清潔是銀屑病皮膚護理的基礎。鱗屑既影響汗腺分泌又因為鱗屑是各種病原體的培養基，妨礙皮膚和黏膜正常生理功能的發揮，同時活化天然免疫系統，導致銀屑病的遷延、反復[1,2]。①選擇正確的清潔劑：一般選擇清水洗浴、保濕清潔劑或浴添加劑[3]。②清潔方式：沐浴水溫35℃～37℃為宜，洗澡時間不宜＞15 min，最佳頻率是每日1次；避免使用肥皂和泡泡浴，會去除皮膚表面的天然脂質而破壞皮膚屏障功能[4]；避免用力搓揉，使用最小摩擦力度輕按皮膚吸干水分；浴后立即外用皮膚屏障修護劑或保濕劑有助于皮膚水合作用最大化[5]。

2 皮膚保濕護理

2.1 皮膚保濕原則

皮膚保濕是終生功課。

2.2 皮膚屏障修護劑

2.2.1 皮膚屏障修護劑的選擇[6,7]首選經過臨床驗證對銀屑病有輔助治療作用的；其次考慮個人的舒適感及經濟承受能力。

2.2.2 皮膚屏障修護劑的使用時間 ①浴后即用[8]。洗澡后3 min內使用為最佳時間，皮膚的濕度還利于涂抹。②光療后即用。光療后使用可以緩解光療引發的皮膚干燥及皮膚刺激反應。③睡前使用。夜晚皮膚處于非顯性失水狀態，臨睡前使用更能減少水分丟失[9]。④按需使用，具有個體差異性。

2.2.3 皮膚屏障修護劑的使用頻率 每日1～2次或根據皮膚干燥情況增加使用次數。原則是保持皮膚始終處于滋潤狀態。

2.2.4 皮膚屏障修護劑的使用劑量 皮膚屏障修護劑不僅對于皮膚的水合作用至關重要，而且還能提高外用藥物的滲透和療效[10,11]。一般建議成年人每周用量為500～600 g，兒童每周平均劑量為250 g[8]。以經過多中心臨床驗證對銀屑病有輔助治療作用和預防復發的玉澤皮膚屏障修護劑（身體乳）為例，成人建議單次使用30 ml左右。兒童體重＜10 kg，每周用量建議80 ml；10 kg≤兒童體重＜25 kg，每周用量建議120 ml；25 kg≤兒童體重＜50 kg，每周用量建議160 ml[12,13]。

2.2.5 皮膚屏障修護劑的使用順序 建議皮膚屏障修護劑與治療性外用藥物間隔30～60 min[8]。治療期可先使用治療性外用藥物，再使用皮膚屏障修護劑；預防期可先使用皮膚屏障修復劑再使用治療性外用藥物。

2.2.6 皮膚屏障修護劑的使用方法 皮膚屏障修護劑應順著毛發生長的方向平滑滲入皮膚[14]。不宜反復用力按摩，因為過多摩擦會產生熱量，刺激循環，引發瘙癢。逆著毛發方向涂抹可能引發毛囊炎，特別是使用油性軟膏類皮膚屏障修護劑時。

2.2.7 皮膚屏障修護劑的使用部位 建議全身使用。四肢等皮膚較為干燥處可以重點涂抹。

2.2.8 皮膚屏障修護劑使用注意事項 ①使用泵分配器。泵分配器的優點是便于定量又不易污染，但不適用于軟膏類皮膚屏障修護劑。如果是罐裝，每次用干凈的勺子取出所需量。手指直接伸入會帶入鱗屑等異物導致產品污染。②保持雙手清潔防止交叉感染，指甲短而光滑避免劃傷皮膚。③如果皮膚炎癥反應嚴重或脫屑明顯時，使用皮膚屏障修護劑時可能出現皮膚刺痛感，可以繼續使用或改用其他產品。隨著皮膚狀況的改善刺痛感會逐步消失。如果刺痛感持續存在建議停用并咨詢醫生。

3 皮膚外用藥護理

3.1 外用藥物應循序漸退[15,16]

即先用療效比較強的外用藥物，如糖皮質激素類藥物，1～2周后病情顯著好轉后逐步減少糖皮質激素的頻率，再用非激素類外用藥物如卡泊三醇或鈣泊三醇。通過持續外用以穩定病情，避免復發。

3.2 手法分段打圈按摩

以全身擦藥為例，將適量外用藥膏擠于手掌中預熱10s，不建議直接涂在患者皮膚表面；將外用藥膏均勻拍打在所需涂擦的位置，以分段式打圈的方式進行按摩；根據外用藥物劑量，每段打圈按摩5～10次，直至藥膏充分吸收。應注意皮損嚴重處要加強按摩擦藥。擦藥的順序一般為：軀干-上肢-下肢。也可根據皮損嚴重程度，從最嚴重部位到較輕部位依次擦藥。擦藥根據皮損嚴重程度不同，所需時間也有差異，一般在20 ～30 min，藥膏充分按摩涂擦直至被皮膚吸收。

3.3 選擇合適體位

擦藥體位可根據患者的年齡、身體狀況及耐受情況，選擇立位、坐位或臥位，以患者舒適、安全為準則。一般而言，年輕患者、身體狀況良好者，可選擇立位或坐位。中老年患者、身體狀況差或無法耐受久站久坐的患者，建議選擇臥位。擦藥時注意保護患者隱私，注意保暖，關注患者感受。

3.4 藥量按指尖單位確定[17]

局部擦藥可使用指尖單位（fingertip units，FTU）衡量，以5 mm直徑噴嘴管為例，擠出一個指尖單位用量約為0.5 g。一個指尖單位通常可以涂抹兩個手掌面積的皮損。全身擦藥可使用比例分配法，上肢20%，軀干和下肢各40%。建議每2周至1個月隨訪，遵醫囑調整外用藥物的使用頻率和種類，不可自行減量或停藥。

3.5 頭皮護理

頭皮銀屑病除需要勤清洗，剪短發外，可先使用適合于頭皮的糖皮質激素類搽劑，一般1～2周明顯改善，以后停用或減少使用頻率，改用或聯合使用非糖皮質激素類搽劑。

4 皮膚封濕包護理

封濕包療法能促進局部外用制劑的吸收，還可作為瘙癢性皮膚病的保護性屏障，適用于銀屑病急性炎癥狀態，不適用于維持治療。封濕包療法主要有兩種使用方法。①皮膚屏障修護劑封濕包：將皮膚屏障修護劑直接涂抹于皮膚上后雙層封包，內層為濕層，外層為干層；封包只有干層，能有效增強皮膚水合作用從而減少經表皮水丟失（transepidermal water loss，TEWL）[18,19]；②外用糖皮質激素藥膏封濕包：將雙層敷料（內層為稀釋的外用糖皮質激素藥膏浸漬的敷料，外層為干燥敷料層）直接覆蓋于皮損區域；封包是將外用糖皮質激素藥膏直接涂抹于皮損后干層封包。治療結束后去除敷料，全身涂抹皮膚屏障修復劑或保濕劑。使用時間不得超過14 d。濕包內置濕層敷料可以在2～4 h后移除或可以被再次潤濕，睡前濕包可過夜。兒童濕包療法時，可以使用濕衣服代替繃帶來簡化濕包的程序。

5 光療護理

光療前應仔細了解患者目前的用藥，包括中藥及保健品，排查有無光敏感藥物；光療前不宜涂抹任何外用藥或保濕劑，以便光療發揮最大效應；光療中做好眼睛、面部等自我防護，男性應保護生殖器；光療后立即使用皮膚屏障修護劑，避免日曬。

為了確保最適當的中波紫外線（UVB）起始劑量，應檢測最小紅斑量（minimal erythema dose，MED）。一旦光療開始，除非出現原有癥狀加重（光敏性銀屑病）或較明顯的光刺激反應，盡量不要在常規療程結束前停止治療。銀屑病單次療程為18～24次，每周2～3次，不超過30次。皮損清除率達到60%～70%后，光療的頻率可逐漸減少至每周1次維持治療。如果患者在12～20 d內未接受光療，再次光療時劑量應遞減25%；如果患者21～27 d內未接受光療，劑量應遞減50%；如果光療暫停28 d以上，應回到起始劑量。若正在服用光敏感藥物如阿維A，建議起始劑量減少25%。

光療的短期不良反應是皮膚灼傷，常在光療后4～6 h出現，應加強觀察。光療的長期不良反應是皮膚光老化。為了避免皮膚腫瘤的發生，光療一般每年限于一個療程，終身治療次數不超過500次。

6 健康指導

告知患者持之以恒的皮膚自我護理；循序漸退的外用藥物方法；間歇性光療銀屑病防治。學會自我調節，緩解精神緊張。充足的睡眠，良好的心態，規律生活，放松心情，避免緊張焦慮，是避免銀屑病復發的關鍵。飲食應因人而宜，不要盲目忌口。溫柔呵護皮膚，搔抓、外傷、擦傷等會誘發或加重銀屑病。避免誘因：勞逸結合，防止感染，注意保暖。定期門診隨訪。