慢性蕁麻疹與自身免疫性甲狀腺病的相關(guān)性

廖曉容，呂 靜

慢性蕁麻疹（CU）是臨床常見疾病，其病因和發(fā)病機制尚不明確。CU病情往往呈慢性發(fā)展，遷延反復，經(jīng)久難愈，嚴重影響到患者健康和生活質(zhì)量。近年來，隨著研究的深入，CU患者血清中存在的多種自身抗體相繼被發(fā)現(xiàn)，基于此有研究認為，自身免疫相關(guān)機制在部分CU的發(fā)生、發(fā)展中可能發(fā)揮了極為重要的作用[1,2]，存在自身免疫性甲狀腺疾病導致CU發(fā)生的可能[3]。自身免疫性甲狀腺病是目前認識較深的器官特異性自身免疫性疾病之一，近年來，通過臨床或?qū)嶒炇覚z查，亦發(fā)現(xiàn)部分CU患者可出現(xiàn)甲狀腺功能異常或自身抗體陽性以及自身血清試驗陽性[4]。而在對CU的治療中，也發(fā)現(xiàn)部分伴有自身免疫性甲狀腺病的CU患者，通過口服甲狀腺素等治療其病情可以得到明顯緩解[5]。因此，進一步明確二者的關(guān)系對于CU的診斷和治療，具有重要臨床意義。現(xiàn)就二者之間的關(guān)系作一綜述。

1 CU患者甲狀腺功能的測定

目前，關(guān)于CU起病與患者自身甲狀腺功能的關(guān)系國內(nèi)外研究均無明確答案。有研究報告則指出CU患者中部分并發(fā)自身免疫性甲狀腺病，這部分患者并發(fā)甲狀腺功能紊亂[6]。Collet等[7]檢測了45例CU患者的甲狀腺功能分子標志物，發(fā)現(xiàn)其中8例患者并發(fā)自身免疫性甲狀腺病。Rumbyrt等[8]對l0例同時并發(fā)甲狀腺功能亢進的頑固性蕁麻疹患者采用抗甲亢聯(lián)合抗組胺藥物治療，發(fā)現(xiàn)有7例患者癥狀完全消失。2001年Zauli等[9]檢測了CU患者的血清促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）水平，發(fā)現(xiàn)在病因明確的患者中其異常占39%，而在病因尚未明確的患者中占42%，從而認為CU患者均應行甲狀腺功能檢查，以利早期發(fā)現(xiàn)患者是否并發(fā)自身免疫性甲狀腺病。鄭文軍等[10]對56例CU患者的甲狀腺功能分子標志物，采用放射免疫法聯(lián)合酶聯(lián)免疫吸附試驗（EL1SA）進行檢測，發(fā)現(xiàn)三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、甲狀腺素（thyroxine，T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）及γ三碘甲狀腺原氨酸（γ-T3）等血清水平與正常對照組相比，差異均無統(tǒng)計學意義，認為CU發(fā)病與甲狀腺功能紊亂關(guān)系并不明確，但該研究尚需擴大樣本量予以進一步證實。以上研究說明，蕁麻疹發(fā)病與患者是否并發(fā)甲狀腺功能紊亂關(guān)系密切。因此，近年孫曉巖等[11]指出，甲狀腺功能異常可能與CU發(fā)病相關(guān)，臨床上測定患者甲狀腺功能，對CU的治療具有一定指導意義，應該作為CU的篩查項目之一。

2 CU患者甲狀腺自身抗體的測定

2.1 甲狀腺自身抗體檢測

近年有研究將慢性自發(fā)性蕁麻疹患者與甲狀腺功能正常人群的甲狀腺自身抗體進行研究發(fā)現(xiàn)，CU患者的甲狀腺自身抗體較正常人群顯著升高，說明慢性自發(fā)性蕁麻疹的發(fā)病與患者甲狀腺自身抗體異常可能存在較為密切的關(guān)系[12]。甲狀腺自身抗體包括抗甲狀腺球蛋白抗體（antithyroglobulin antibody，TGA）以及抗甲狀腺微粒體抗體（thyroid microsomal antibody，TMA）；對自身免疫性甲狀腺病患者的甲狀腺自身抗體檢測中發(fā)現(xiàn)這兩種抗體均呈高滴度表達。近年文獻報道顯示，TGA和TMA在CU患者中檢出率逐漸增加。早在1983年，Leznoff等[13]研究發(fā)現(xiàn)，血清TMA水平增高者占CU患者12.3%（17/183），但在正常人群中TMA水平增高者只有5.6%例（27/477），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隨后，CU患者中甲狀腺自身抗體出現(xiàn)不同的TMA陽性率見于大量研究，1997年Turktas等[14]對照檢測了97例CU患者及80名正常人的TGA、TMA，CU患者中有17例TGA滴度增高，占11.7%，有9例TMA滴度增高，占9.57%，而在正常人群中，二者均增高者只有3例，占3.7%。2000年Gaig等[15]檢測170例CU患者血清TGA、TMA水平發(fā)現(xiàn)，TGA或TMA陽性率為14.7%，且陽性率的出現(xiàn)與性別相關(guān)，男女患者的比例為3:22，這一結(jié)果也引起了后來研究者的注意。Zauli等[9]對70例已知原因的CU患者和52例特發(fā)性CU患者的甲狀腺自身抗體進行檢測，發(fā)現(xiàn)前者中陽性有23例（男女比例為7:16，33%），后者中陽性12例（男女比例為4:8，23%），提示女性CU患者中甲狀腺疾病發(fā)病率較男性患者要高，說明甲狀腺疾病在CU患者中可能與性別有關(guān)。而其原因可能為女性免疫機能較男性要低。2001年Ryhal等[16]檢測了25例CU患者及75名正常人的甲狀腺自身抗體、類風濕因子（RF）、平滑肌抗體以及細菌透壁增加蛋白、人溶酶體聯(lián)合膜蛋白等11種以上抗體，發(fā)現(xiàn)上述抗體中，只有甲狀腺自身抗體以及RF較正常對照組差異有統(tǒng)計學意義，前者陽性率為20%，后者為16%，而在正常人群中，兩者均為陰性；因此認為在CU 篩查中，其相關(guān)實驗室檢查可僅做甲狀腺自身抗體相關(guān)檢查，以避免加重患者身體的醫(yī)源性傷害及經(jīng)濟負擔[4,17,18]。楊文彪等[19]、李揚[20]檢測了CU患者的甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase，TPOAb）、TGA及TMA，發(fā)現(xiàn)陽性率較對照組均要高，提示CU發(fā)病可能與患者甲狀腺自身免疫機能存在密切關(guān)系。

2.2 CU患者自體血清皮膚試驗

存在于CU患者血清中的IgE受體抗IgE的自身抗體與組胺釋放活性關(guān)系密切，且具有高親和力，使用自體血清經(jīng)皮內(nèi)注射能使患者出現(xiàn)紅暈和風團反應，為CU患者自體血清皮膚試驗（autologous serum skin test，ASST）的基礎(chǔ)。文獻報道在CU患者中ASST陽性檢出率可達20%～60%[21]。Gaig等[15]對存在有甲狀腺自身抗體陽性的18例CU患者采用ASST方法檢測，其中陽性檢出率為55.6%。認為CU患者ASST陽性的原因可能與甲狀腺自身抗體在肥大細胞的IgE受體交聯(lián)反應及其后組胺釋放過程中有重要作用有關(guān)。楊文彪等[19]亦采用ASST，檢測l3例存在有甲狀腺自身抗體陽性的CU患者，其中ASST陽性檢出率為53.8%，亦取得了與Gaig等相似的結(jié)果。而在其后大量國外類似研究中[22]，亦得出部分CU患者ASST陽性的結(jié)論。證實檢測患者甲狀腺自身抗體有利于診斷自身免疫性慢蕁麻疹，同時也說明部分CU的發(fā)病可能與并發(fā)免疫性甲狀腺病有關(guān)。

3 甲狀腺疾病的治療對CU的影響

近年來有報告顯示，使用甲狀腺素片治療并發(fā)甲狀腺抗體陽性的CU患者，能取得較為明顯的臨床療效。Rumbyrt等[8]報告了10例甲狀腺機能正常的CU患者采用該方案治療，開始第1周血清中甲狀腺自身抗體水平顯著升高的患者有7例，4周內(nèi)CU癥狀均獲緩解。Gaig等[15]對存在有甲狀腺自身抗體陽性的20例CU患者，除甲亢患者使用他巴唑治療外，其他并發(fā)甲狀腺機能減退或正常的患者均給予甲狀腺素片治療，并在治療期間同時對皮損評分，臨床結(jié)果顯示，同時并發(fā)Graves病的2例患者治療早期皮損評分即有顯著改善，其中15例評估為良好，2例有效，皮損評分無改善的只有1例，但未觀察到患者甲狀腺自身抗體水平有變化。Amoroso等[23]研究并發(fā)血管性水腫和慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的1例蕁麻疹患者反復發(fā)病的原因，通過臨床及實驗檢查，對感染因素、外源性過敏因素以及遺傳過敏性水腫等均予以排除，使用常規(guī)抗組胺藥物治療患者癥狀無緩解，而采取切除甲狀腺治療后患者蕁麻疹癥狀完全緩解，提示同時患有慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的患者可能是導致CU發(fā)病的原因。Delevaux等[1]對并發(fā)有慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的6例CU患者，給予甲狀腺素片口服治療，患者癥狀改善明顯。因此提出并發(fā)慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的CU患者中，無論甲狀腺功能正常與否，均應采取甲狀腺激素替代治療。近年來也有文獻報道并發(fā)慢性淋巴細胞性甲狀腺炎同時伴有甲狀腺功能異常的CU患者，采用口服三碘甲狀腺氨酸治療，80%以上CU患者療效顯著，蕁麻疹癥狀得到明顯改善[24]。Kumar等[25]研究認為，采用抗組胺藥物治療，在ASST陰性患者中有一定效果，而在陽性患者中療效不明顯。說明使用甲狀腺激素替代治療，可能為CU癥狀改善最為有效的治療，而其原因可能與患者出現(xiàn)甲狀腺自身抗體異常有關(guān)。

綜上所述，部分CU與自身免疫性甲狀腺病具有一定因果聯(lián)系， 蕁麻疹病情的發(fā)生、發(fā)展與患者并發(fā)自身免疫性甲狀腺病有明顯相關(guān)性，自身免疫性甲狀腺病能否得到及時有效治療，也影響CU的治療轉(zhuǎn)歸。明確二者之間的關(guān)系為CU的診斷和免疫治療提供理論依據(jù)。