內鏡下乳頭大柱狀氣囊擴張術在膽管大結石中的治療進展

周 盟, 何家俊, 劉 軍

(1. 大連醫(yī)科大學, 遼寧 大連, 116000; 2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚州, 225001)

膽總管結石是消化系統常見病之一，近年來發(fā)病率有明顯上升趨勢[1]。內鏡下括約肌切開術(EST)作為治療膽總管結石的方法于1974年被首次報道[2]。報道顯示，直徑在1.5 cm 以下的結石EST 取石成功率可達90.0% 以上[3], 但對于較大膽總管結石成功率往往偏低，需要借助機械碎石、激光等手段取石，操作繁瑣會增加出血、穿孔、膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。為了更有效地清除較大膽總管結石, 2003 年 Ersoz 等[4]對經 EST 取石失敗的患者行乳頭大柱狀氣囊擴張后取石，成功率高達88.0%。臨床上較多研究[5-7]結果顯示，對于直徑較大的膽管結石患者，單獨內鏡下乳頭大柱狀氣囊擴張(EPLBD)或內鏡下十二指腸乳頭切開聯合大柱狀氣囊擴張(ESLBD)均能發(fā)揮較好治療效果，結石清除率均較為滿意，但會增加嚴重不良事件風險。現就內鏡下乳頭大柱狀氣囊擴張在膽管大結石中的治療進展進行綜述。

1 內鏡下乳頭大柱狀氣囊擴張適應證

EPLBD適用于最大直徑為12～20 mm膽管結石、單發(fā)或多發(fā)、形狀不規(guī)則、質地較硬者。對于凝血功能障礙或解剖結構如Roux-en-Y或BillrothⅡ胃切除術后等不利于EST的患者，可單純實施EPLBD。膽總管狹窄患者若單獨行EPLBD易發(fā)生膽道穿孔風險，不建議此類患者單獨行EPLBD。但有研究[8]顯示, ESLBD也可適用于膽總管下端狹窄者及存在解剖結構異常者(如乳頭憩室或畢Ⅱ式術后)。有前瞻性研究[9]證實，柱狀大氣囊擴張在乳頭周圍憩室的患者中使用是安全有效的。

2 內鏡下乳頭大柱狀氣囊擴張方法

術前給予充分評估，排除手術禁忌癥，術前禁食6 h, 一般給予丙泊酚鎮(zhèn)靜麻醉。常規(guī)內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)操作流程，內鏡插入至十二指腸降段找到乳頭后，并成功插管進入膽管后，造影管注入造影劑, X線下使肝內外膽管充分顯影，明確顯示膽總管結石位置、大小和數目以及膽總管擴張程度后，根據結石大小、膽管擴張程度及十二指腸乳頭可擴張程度選擇大小合適的氣囊，臨床常用12～20 mm的大氣囊。使用擴張氣囊取石方式有2種: ① EPLBD術取石。留置膽管導絲，沿導絲插入擴張氣囊，將氣囊保持在膽管外1.0～1.5 cm, 連接壓力泵，充入造影劑, X線透視下使氣囊逐步膨脹直至其腰部消失，保持約60 s。隨后先將造影劑排盡并退出氣囊，膽總管結石則是使用取石網籃或氣囊取出，操作過程中注意避免傷及其他臟器、組織; 若結石直徑過大無法應用擴張氣囊取出，則應先行機械碎石術，將結石直徑縮小到合適范圍后，使用取石網籃或氣囊取出。② ESLBD術取石。導絲引導弓形切開刀至乳頭處，沿11點鐘方向采用退刀法行乳頭括約肌切開，退出切開刀保留導絲，沿導絲插入擴張氣囊進行乳頭擴張，步驟同EPLBD術。現階段對于最佳氣囊擴張時間仍未達成共識，一項大規(guī)模回顧性病例分析研究[10]中顯示, 247名膽總管結石大于10 mm患者經單純EPLBD治療，平均擴張時間4.7 min, 只發(fā)生3例不良事件，包括2例輕度胰腺炎, 1例輕度膽管炎。采用不同擴張時間單純EPLBD治療膽總管結石患者研究[11]證明, 60 s的擴張時間療效最好。一項ESLBD系統回顧顯示[12], 研究采取的氣囊擴張時間10～180 s不等，除3項研究外其余擴張時間均為<60 s。一項隨機對照試驗報告[13]顯示，在ESLBD的患者中氣囊擴張持續(xù)30 s與60 s的并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。切口的存在或者持續(xù)的阻力類似于隱匿性的狹窄與隨后的穿孔風險有關，建議當氣囊擴張到最大壓力的75.0%時，切口仍然不能被有效擴張或者有持續(xù)的阻力可能被認為是行ESLBD的禁忌癥。

3 內鏡下乳頭大柱狀氣囊擴張后取石成功率

單獨使用EPLBD的取石成功率可以達到92.0%～99.4%[14-15]。ESLBD術的完全取石成功率為88.0%～96.1%[5, 14]。前瞻性隨機對照研究[16]顯示，單獨EPLBD與EST的完全結石清除率相近。機械碎石方面，單獨EPLBD組中機械碎石使用率比EST組低[15]。一次取石成功率定義為在第一次ERCP療程中成功清除結石的比率。有研究[17]顯示, EPLBD在一次成功清除膽管結石方面并不比EST有優(yōu)勢。但一項系統研究[12]回顧顯示, ESLBD的初始成功率與Weinberg等[18]的薈萃分析中單獨使用EST的初始成功率相當。Kim等[19]研究顯示, ESLBD組比單純EST組一次性取石完全取凈率高，機械碎石使用率低。David Karsenti等[5]研究顯示, ESLBD對直徑13 mm的CBD結石的清除顯著優(yōu)于EST, 且ESLBD機械碎石使用率較低。Hwang等[20]研究顯示，單純EPLBD術與ESLBD術總取石成功率和機械碎石使用率相當。Jin-Seok Park[14]等研究顯示, 80.0%左右的行EPLBD術與ESLBD術的患者均能在第一次內鏡操作下完全清除膽管結石。

4 內鏡下乳頭大柱狀氣囊擴張并發(fā)癥

EPLBD主要并發(fā)癥為胰腺炎、出血、穿孔等近期并發(fā)癥及結石復發(fā)等遠期并發(fā)癥。有報道顯示，伴有或不伴有預切的大柱狀氣囊擴術后總體近期不良事件發(fā)生率較低[21]。 Li Tao等[15]研究證明，單獨EPLBD后并發(fā)癥與EST相比無顯著差異，不過有薈萃分析顯示[17], 單獨EPLBD組出血概率比EST組低。一項系統綜述顯示, ESLBD總體不良事件發(fā)生率顯著低于單純EST[12]。

4.1 胰腺炎

單獨EPLBD術后胰腺炎發(fā)生率為0.8%～9.1%[6, 11, 14-17, 22-25], ESLBD為0～11.4%[5 ,7 ,14, 22-24, 26]。 Li Tao等[15]研究顯示，單獨EPLBD與EST比較并不增加ERCP術后發(fā)生胰腺炎的風險。有研究[7]報道，氣囊增大并不影響單獨EPLBD清除膽管結石后胰腺炎的發(fā)生率。Youn等[23]研究報道, EST聯合15 mm的大氣囊治療膽總管結石是安全的, ESLBD術后急性胰腺炎特別是重癥胰腺炎發(fā)生率并不高，大氣囊充分擴張乳頭可以降低ERCP術后胰腺炎風險。一項多中心研究[27]顯示，氣囊直徑>14 mm能夠降低胰腺炎風險，這表明簡單地拉伸壺腹孔或大口徑氣囊直徑壓迫堵塞胰管不會導致EPLBD后胰腺炎。ESLBD降低胰腺炎發(fā)生率的機制可能是氣囊擴張所施加的徑向力遠離胰管口而沿EST切割方向向膽管移動，從而減少了胰管周圍壺腹周圍損傷。David Karsenti等[14]研究發(fā)現, ESLBD后急性胰腺炎的風險不高于EST術后，這與隨機對照研究[28]結果類似。一項薈萃分析研究[12]表明, ESLBD術后發(fā)生胰腺炎的比例為2.4%, 除1例重癥胰腺炎死亡外，幾乎所有病例均為輕中度(98.4%), 其胰腺炎發(fā)生率顯著低于Weinberg等[18]薈萃分析中單獨使用EST的胰腺炎發(fā)生率。Jin-Seok Park等[14]研究顯示，ESLBD與單獨EPLBD的術后胰腺炎都比較少見，且兩者的發(fā)生率也非常接近，與Hwang等[20]回顧性研究一致。

4.2 出血

單獨EPLBD術后出血發(fā)生率為0～1.6%[6, 14, 16]。ESLBD為0～5.0%[5, 14, 17, 26, 28]。一項關于單獨EPLBD及EST的薈萃分析顯示[17], 2組患者出血率差異無統計學意義，但單獨EPLBD組的出血概率比EST組低。同樣，一項隨機研究[28]表明, ESLBD組和EST組的出血率無顯著差異。EPLBD會撕裂黏膜微血管導致滲血，但是多數出血是自限性的。Park SJ等[27]研究發(fā)現，尤其是大氣囊擴張前行完全內鏡下括約肌切開術的患者，其術后出血風險增加。這項研究還顯示，肝硬化、16 mm左右結石是出血的獨立預測因子。

4.3 穿孔

穿孔是EPLBD最嚴重的術后并發(fā)癥，臨床上較為少見。單獨EPLBD穿孔發(fā)生率為0～4.0%[14, 16, 20, 22]。ESLBD術后穿孔率為0～1.4%[5, 14, 17, 20, 22, 26，28]。絕大多數腹膜后穿孔患者經藥物治療后仍需要手術，危及患者生命[23]。遠端CBD的大小曾經被認為是EPLBD的限制因素之一，狹窄的遠端CBD被認為會增加并發(fā)癥。然而一項包含209名接受EPLBD患者的回顧性研究[29]中, 72.7%患者無遠端膽管的擴張，且取石成功率、機械碎石使用率及并發(fā)癥無顯著差異。隨機對照研究[14, 28]顯示, ESLBD后穿孔的發(fā)生率也是非常低。涉及835名患者的6項隨機對照試驗薈萃分析顯示[30], ESLBD較EST穿孔風險顯著降低。患者出現難以忍受的疼痛則表示患者存在膽管狹窄，此時應改為鼻膽管引流或其他取石方式以防止穿孔。

4.4 遠期結石復發(fā)

多數研究[6, 15]表明，單純EPLBD組結石復發(fā)率與EST組無顯著差異。Park等[6]研究報道，在平均隨訪1 398 d中，結石復發(fā)、膽管炎等膽道并發(fā)癥發(fā)生率為16.8%。Li Tao 等[15]對單純EPLBD患者進行71.6個月隨訪后結果顯示, EST組較EPLBD組晚期膽道并發(fā)癥發(fā)生率高，但差異無統計學意義。對ESLBD術后患者進行長達36個月的隨訪觀察結果發(fā)現, ESLBD組術后膽總管結石復發(fā)率略低于EST組[31], 但差異無統計學意義，且2組平均復發(fā)時間也無顯著差異。

5 內鏡下乳頭大柱狀氣囊擴張后Oddi括約肌功能

EST術后括約肌功能發(fā)生嚴重永久性損傷，術后繼發(fā)十二指腸反流和細菌污染可導致膽道晚期并發(fā)癥。EPLBD常采用直徑為12mm以上的氣囊，可能會由于括約肌廣泛擴張導致其撕裂。最近一項前瞻性隨機研究[32]顯示，無論是否先行EST, 大多數行EPLBD治療患者在治療1年后括約肌功能均未恢復，其基礎壓力、收縮幅度和頻率均降低。因此, EPLBD可能會像EST一樣永久性地破壞括約肌功能，引起遠期并發(fā)癥。但是，另外一項研究[33]顯示，雖然使用12 mm氣囊擴張是導致括約肌功能喪失的主要因素，但似乎可以降低膽總管結石復發(fā)的風險，并提出有完整括約肌功能可能進一步阻礙膽管內殘留結石的排出。目前，關于大氣囊擴張與Oddi括約肌功能研究不多，因此需要更多研究來明確括約肌功能在結石患者發(fā)病中的作用。

6 總 結

臨床實際工作中, EST是ERCP治療膽總管結石中的標準經典方法，但并發(fā)癥限制了其在復雜結石中的治療。EPLBD已廣泛應用于膽總管較大結石及取石困難患者，對于解剖結構異常或出血傾向的膽管結石患者更有優(yōu)勢。對于十二指腸乳頭、膽總管末端有狹窄或伴有乳頭結石的患者，行EPLBD前給予預切開有利于找到氣囊需要擴張的方向，切開后大氣囊擴張可使膽管末端孔徑擴張到近乎方形，有助于清理膽總管末端狹窄或取出纖細結石。多數臨床研究表明ESLBD術與單純EPLBD術的臨床療效相當，但需要更多對照試驗來進一步證實。