孫偉教授運用“護腎延衰”理論治療慢性腎臟病臨證經驗闡微＊

陳繼紅，劉 瓊，高 坤，王躍娟，趙 靜，張 露，孫 偉

（南京中醫藥大學附屬醫院 南京 210023）

慢性腎臟病（CKD）的治療是一個棘手而困難的疾病，隨著時間的延長，疾病會不斷惡化，最終進展到終末期腎病，給社會和家庭帶來了巨大的壓力和負擔。孫偉教授是南京中醫藥大學博士生導師，江蘇省中醫藥領軍人才，江蘇省第二批中醫藥傳承導師，從事中西醫結合治療慢性腎臟病臨床研究40 余年，學貫中西，經過潛心研究，執簡以馭繁，提出了“護腎延衰”理論，用于指導慢性腎臟病的治療，給臨床醫生和患者帶來了不一樣的治療方法和理念，特闡述如下，以饗同道。

1 慢性腎臟病的發病機理及治療原則

孫教授將慢性腎臟病的病機高度概括為“腎虛濕（熱）瘀（濁）”，腎虛以脾腎氣虛為主，濕為濕熱之邪，瘀為瘀血，濁為濁毒。腎虛乃發病之根，濕熱為進展之基，瘀血、濁毒為疾病之果[1]。由此創立了“益腎清利，和絡泄濁”法為慢性腎臟病的基本治療大法。益腎即補益脾腎，固護腎氣，提高機體免疫力，修復受損腎臟細胞；清利即清利濕熱，抑制炎癥反應，減輕腎臟損害；和絡即活血通絡，改善微循環，改善腎臟缺血，抑制腎臟纖維化；泄濁即排泄濁毒，促進毒素從體內排出，減少毒素吸收。

2 “保護腎臟，延緩進展”是腎臟病新的治療理念

2.1 延緩進展——早中期患者的治療目標是延緩CKD的進展

CKD 1-2期的患者，GFR ＞60 mL（min·1.73 m2）-1，治療重點是積極治療原發病，減少蛋白尿，防止腎功能下降。此時的病機特點為脾腎氣虛，濕瘀內蘊為主，濁毒之象不顯，蛋白尿及血尿多的患者，提示腎臟病處于活動期。中醫治療需在扶正固本的基礎上，重于清利濕熱，以抑制免疫炎癥反應，減輕腎臟損傷。孫教授認為腎臟局部炎細胞的浸潤、細胞因子的釋放均屬于微觀上的濕熱之邪，而臨床上一些清熱利濕之藥如河白草、荔枝草、黃蜀葵花、白花蛇舌草等均有降低蛋白尿、血尿的功效。對于反復感冒者，中藥宜補腎健脾，益氣固本，《醫宗必讀》曰：“腎安則脾健，脾安則腎健”，通過中藥調理，以增強體質，減少感冒發作次數，減少腎臟病的誘發因素。飲食上則易清淡，少食魚腥發物、肥甘厚膩之品，適度鍛煉，作息有度，保持健康的生活方式。尤其不能熬夜，孫教授認為熬夜最為傷腎，腎氣當閉藏而不能閉藏，日久必致腎氣虧虛，精微不固。還需定期隨訪及復查，監測病情變化。

CKD 3期的患者，GFR在30-59 mL（min·1.73 m2）-1之間，血肌酐在臨界或稍超出正常范圍，患者開始出現氮質潴留。CKD 3 期是中藥發揮優勢的最佳時期，此期濁毒之象初現，中醫除了益腎健脾、清利活血外，需酌情使用一些泄濁藥物，以加強代謝廢物的排出。

CKD 早中期，如患者能夠堅持服用中藥，作息有度，食飲有節，腎功能可長期穩定，且體質可得到增強，能夠保持旺盛的精力，像健康人一樣正常的生活和工作。

2.2 延遲透析——中后期患者的治療目標是延遲進入透析時間

CKD 4期的患者，GFR 在15-29 mL/（min·1.73 m2）之間，臨床上可出現不同程度的并發癥，要兼顧治療原發病和并發癥，以期延緩疾病進展。這一時期是進展至終末期腎病的關鍵時期，也是延緩患者進入腎臟替代治療的重要階段[2]。

臨床上，此期濁毒之象日益顯著，尿素氮、血肌酐進一步升高，此時要加強解毒泄濁藥物的使用，使邪有出路。另外，腎小球逐步硬化，腎臟逐漸萎縮，這都屬于微觀上的瘀血之象，治療上當加強活血化瘀。同時要始終注意顧護腎氣，勿過用寒涼攻伐，或溫燥助陽之品，多保一分元陽，多復一分真陰，則多留一份生機。

CKD 5期，GFR＜15 mL/（min·1.73 m2）的非透析患者，可出現各種并發癥的不適表現，經過積極治療，部分患者病情可在一定時間內穩定，延緩進入透析期的時間。此期如能使病人達到良好的生理、心理狀態，則可大大減輕社會及家庭的負擔。本期為腎病日久不愈，轉為虛勞，此時的病機特點為氣血陰陽俱損，濁毒彌漫三焦，胃失和降，清濁相干，毒邪不得外排，可蒙蔽清竅，戕伐五臟，甚至生風動血，治療重點為扶危救困，和胃降逆，通腑泄濁；祛糟粕，保命門。和胃之藥宜使用平和之品，不可辛燥耗氣，寒涼敗胃。應注意的是，CKD 5期時，脾腎陽虛證的患者會有所增加，患者可表現為乏力、怕冷、納呆、惡心嘔吐、小便清長及肢體凹陷性水腫等臨床表現，補益藥不可過于溫燥，使機體在低水平上保持一個相對平衡的狀態，以保護殘余腎功能、延緩進入透析為核心。

2.3 延長生命——透析患者的治療目標是延長生命并提高生活質量

腎臟替代治療，相當于“祛邪”的過程，大量的濁毒之邪和多余的水分短時間內被排出體外，但是體內的蛋白質、氨基酸、水溶性維生素和部分微量元素也隨之流失，即水谷精微的流失[3]，患者會出現津枯血燥、陰分不足的表現，如口干欲飲，疲勞乏力，皮膚瘙癢，大便偏干，舌質偏紅，質干少津等臨床表現。久病必瘀，瘀血證始終是存在的，所以活血化瘀法仍有重要的地位。此階段，治療上應著重扶助正氣，以益氣養陰為主，佐以活血化瘀，祛風止癢。

進入透析的患者，機體營養不良是生存質量下降的主要原因，亦是透析患者的主要并發癥和死亡原因[4]。中藥能有效地改善透析患者的營養狀態[5]，改善生存質量[6]。中醫藥可保護患者殘腎功能、提高透析效果、減少透析中的并發癥，改善透析膜的生物相容性[7]、緩解透析相關癥狀[8,9]、提高患者的生存質量。

3 護腎有三法

3.1 健脾益腎，補氣養血，兼顧脾胃

慢性腎臟病屬本虛標實，脾腎氣虛貫穿疾病的始終，治療過程中當時時固護脾胃，補益腎氣。補腎藥孫教授常用厚杜仲、懷牛膝、川續斷、槲寄生、菟絲子、仙靈脾，這類藥味厚質潤，溫而不燥，入脾腎兩經，善于益氣溫陽，補后天助先天。其中，杜仲性味甘，性溫，微辛，入肝、腎經，《神農本草經》曰其“補肝腎，強筋骨，安胎”；《本草再新》謂其“充筋力，強陽道”；杜仲皮折斷處有極多的膠粘白絲相連，足可見其質潤味厚之性，《本草匯言》曰：“凡下焦之慮，非杜仲不補；下焦之濕，非杜仲不利；足脛之酸，非杜仲不去；腰膝之痛，非杜仲不除……誠為要劑。”補骨脂苦、辛，溫，歸腎、脾經，可補命門之火，《本草綱目》云補骨脂“治腎泄，通命門，暖丹田”，《藥性論》謂其“治男子腰痛膝冷囊濕，逐諸冷痹頑，止小便利，腹中冷”，補骨脂屬溫陽收澀之品，澀而兼潤、補而能固。“腎如薪火，脾如鼎釜”，厚杜仲、補骨脂溫而不燥，還能通過補腎陽而助脾陽，孫教授臨證多喜用此兩藥。對于陽虛較甚者，多選用鹿角霜，為鹿角熬膏后所存殘渣，乃血肉有情之品，其性溫而不燥，補而不膩，屬于平補之品，較草木之藥更具靈性，它既能溫補腎陽、化氣利水，又能活血祛瘀。

補氣藥常用黃芪、黨參、白術、山藥；補血藥常用當歸、雞血藤、靈磁石；氣陰兩虛者常用太子參、黃精、山萸肉、白芍。這類藥甘淡平和，可使中氣得以鼓舞，達升發清陽之功。其中黃芪氣溫，味甘，入肺脾經，張元素認為其可補諸虛不足、壯脾胃，益元氣、溫三焦。黃宮繡在《本草求真》中記載：黃芪為補氣諸藥之最，又言力能補腎。孫教授幾乎方方必用黃芪，通過不同的搭配，靈活運用，達到不同的治療效果，如與黨參或太子參合用，補益脾腎之氣；與當歸合用，益氣補血；與防風合用，仿玉屏風散之意，益氣固表。靈磁石一藥，味辛、咸、寒無毒，入腎、肝、肺經，《本草綱目》記載：磁石法水，色黑而入腎；《本草經疏》記載其入足少陰，兼入足厥陰經。清代徐靈胎《神農本草經百種錄》曰：“磁石補腎……堅筋壯骨……收斂正氣，以拒邪氣。”磁石富含鐵質，加入益氣補血方中則功效倍增，且無胃腸道刺激等副作用。孫教授對于氣血虧虛，貧血比較明顯的患者，多喜用此藥，補腎又養血。黃精性甘、平，入肺脾腎經，其性平和，有潤肺生津、益腎補精的作用，《本草綱目》曰：“補諸虛……填精髓，使五臟調良，肌肉充盛。”《日華子本草》曰：“補五勞七傷，助筋骨……。”對于氣陰兩虛的患者，孫教授常常黃芪與黃精合用，一燥一潤，益氣養陰，相得益彰。

對于慢性腎臟病4 期到5 期的患者，濁毒內蘊，脾胃升降失司，患者可表現為納食減少，惡心嘔吐，孫教授喜用二陳湯加六神曲、廣木香、雞內金、谷麥芽等醒脾和胃之品，使脾運得健，后天之本得復。或加干姜、吳茱萸、黃連，黃連味苦性寒，干姜辛溫，兩者相配，一溫一寒，一辛一苦，一宣一降，共奏辛開苦降之功。

3.2 清利化濕，活血養血

腎小球疾病局部的免疫炎癥反應，免疫復合物的沉積、細胞因子的釋放，最終導致系膜細胞增生，基質增加，腎小球纖維化的病理過程，反映了中醫濕熱損傷腎氣，久稽致瘀這樣一個病理過程。濕與熱合，如油入面，纏綿難愈，濕熱不除，蛋白尿、血尿則綿延不愈。臨床上，對于蛋白尿多者，孫教授注重清化濕熱，多選石韋、土茯苓、穿山龍、蛇舌草、河白草、澤瀉、藤梨根、青風藤、貓爪草。尿紅細胞多者，選用生地榆、紫珠草、茜草、白茅根等。其中，茜草性寒味苦，既能涼血，又能止血，且無留瘀之弊。石韋味甘、苦，性微寒，歸肺、膀胱經，具有清熱解毒、利水通淋之功。張隱庵《本草崇原》說：“石韋助肺腎之精氣，上下相交，水津上濡，則上竅外竅皆通，肺氣下化，則水道行而小便利。”青風藤為草木之藤，善走行，性輕清，歸肝、脾經，具有去風濕，通經絡的作用。現代藥理學研究證實其有抗炎、抑制免疫的作用[10]。穿山龍亦是孫教授常用之品，穿山龍為薯蕷科穿龍薯蕷的干燥根莖，味甘、苦，性溫，歸肝、腎、肺經。有祛風除濕、活血通絡之功。現代研究認為穿山龍具有糖皮質激素樣作用，有良好的抑制免疫功效，孫教授在辨證的基礎上使用此藥，對控制血尿、蛋白尿，往往可收到較好的療效。

對于中后期患者，腎臟已經萎縮者，注重活血化瘀。清代醫家葉天士在《讀醫隨筆》中認為“久病必治絡，其說謂病久氣血不利，血絡之中必有瘀凝，故致病氣纏綿不去，必疏其絡而病氣可盡也。”孫教授常選用郁金、川芎、莪術、積雪草、鬼箭羽、丹參、赤芍、澤蘭等，可軟堅散積，行瘀消癥，使瘀無凝著。其中，積雪草又名銅錢草、落得打，性味甘、苦、寒。歸肝、腎、膀胱經，具有清熱解毒、活血消腫，利水滲濕之功，現代藥理研究證實其有抗腎纖維化、延緩腎功能進展的作用[11]。鬼箭羽性寒，味苦，歸肝經，具有破血通經，清熱解毒之功效，《名醫別錄》謂之破陳血；《本經逢源》謂之專散惡血。《藥性論》曰：“破陳血，主中惡腰腹痛。”其寒能勝熱，苦能下行，現代藥理研究證實其有降血糖、保護腎小管的作用[12]，對于糖尿病腎病的患者用之尤良。

對于濁毒上泛，舌苔厚膩者，孫教授強調運脾化濕，常用蒼術、荷葉、茵陳、石菖蒲、藿香、蠶砂、生薏仁、法半夏。其中蒼術辛苦溫燥，既能外祛風濕，又能內化濕濁，為治濕要藥。《珍珠囊》云：“能健胃安脾，諸濕腫非此不能除。”孫教授還喜用蠶砂。蠶砂以晚者為良，故有晚蠶砂之稱，味甘、辛、溫，歸肝、脾、胃經。具有祛風除濕，和中化濁等功效，還具辛散宣透之力，又為晚蠶所遺穢濁之物，冀其與濕濁之邪同氣相求，有直入病所之能，使中宮斡旋復司，清濁各行其道。

3.3 泄濁解毒，途徑不一

對于中晚期的患者，中藥需加大泄濁之功，使濕濁痰瘀毒邪得以祛除，恢復脾的健運升清、腎的蒸騰氣化功能，方可延緩慢性腎臟病的進展。孫教授多采取不同治療手段相結合。其一，辛開宣散以散濁毒，多選用蘇葉、陳皮、半夏、干姜等。其中蘇葉尤良，蘇葉辛、溫，歸肺、脾經。辛溫能散，氣薄能通，上走入肺，宣上焦肺氣，中走脾胃，暢中焦脾氣，外透于表，輕宣透邪，一藥三功。其二，滲濕泄濁以利濁毒，常選用豬苓、茯苓、薏苡仁、石韋等，淡滲、清利之品，通過分利小便，以利濕濁之邪外出。其中代表藥薏苡仁，藥食兩用，甘平無毒，《神農本草經》將其列為上品，并記載：“薏苡仁，味甘微寒。主筋急拘攣，不可屈伸，風濕痹，下氣。”《本草綱目》云：“薏苡仁能健脾、益胃，土能勝水而除濕，水濕除泄瀉必止矣，泄痢水腫當用之。”其三，通腑泄濁以排濁毒，多選用制大黃、土茯苓、六月雪、煅牡蠣等，可促使濁毒從大便而出。其中，大黃是泄濁解毒的首選之藥，《神農本草經》言：“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟。”杜文燮《藥鑒》提到“大黃乃蕩滌之將軍，走而不守。奪土郁而無壅，破瘀血而下流。”孫教授喜用制大黃，以削其苦寒之性，去其攻伐正氣之弊，劑量上，以大便每日1-2次，偏爛為度。土茯苓亦是其常用之品，該藥甘平，其既能滲利濕濁之邪，又能正化濕濁而使之歸清，更可貴的是其“敗毒祛邪，不傷元氣。”（《本草秘錄》）六月雪藥性平和，氣味輕清，能夠活血散瘀，清熱解毒，臨床上孫教授常大劑量使用本品，取其輕藥重投之意，用至30-60 g，能使邪毒從小便而解，可以有效的降低血尿素氮、肌酐水平。

慢性腎臟病的治療是一個長期的過程，不論治療早中期的CKD，還是終末期已經透析的CKD 患者，中醫藥都具有獨特的優勢，以前，我們主要把目標放在CKD早中期的防治上，一旦進入CKD 5期或透析階段，很多患者甚至醫生都會放棄中醫中藥的治療，隨著醫學的不斷進步，隨著更多大規模中醫臨床課題的實施，將越來越證實中醫藥的科學性、有效性，中醫藥也將在國際舞臺大放異彩。