老年腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療策略

張顯華 姚嘯生

（1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2016級研究生 沈陽110847；2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 沈陽110032）

老年腰椎間盤突出癥（Lumber Disc Hernation，LDH）是指發(fā)生在65歲以上者的LDH。隨著我國社會老齡化進程的加快，老年LDH患者數(shù)量呈逐年上升趨勢。本研究就近年來老年LDH的臨床手術(shù)治療及科研進展文獻(xiàn)作一綜述，以期闡明老年腰椎間盤突出癥的特點及手術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥的機制，為老年腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療提供參考。

1 老年腰椎間盤突出癥的特點

老年LDH和青壯年LDH有以下不同：（1）多在嚴(yán)重腰椎間盤退變基礎(chǔ)上發(fā)病，表現(xiàn)為突出的髓核碎裂、在椎管中呈現(xiàn)游離狀態(tài)，神經(jīng)根受累的臨床表現(xiàn)呈多樣性，手術(shù)中容易殘留。（2）椎體周圍骨贅形成明顯，故手術(shù)對腰椎穩(wěn)定性影響比青壯年小，高位椎間盤突出幾率增加。（3）多伴有腰椎管狹窄，責(zé)任節(jié)段確定比較困難。椎管狹窄、輕微突出就可以出現(xiàn)明顯的神經(jīng)根受累表現(xiàn)，平臥后疼痛加重。（4）影像學(xué)上常見多節(jié)段突出，臨床癥狀常表現(xiàn)為單節(jié)段。（5）常合并心腦血管病等相關(guān)內(nèi)科疾病，影響麻醉。（6）多合并糖尿病末梢神經(jīng)炎，影響診斷。（7）心理問題突出，有對疾病治愈的迫切及對手術(shù)顧慮的矛盾心理[1～2]。以上因素?zé)o論是對老年LDH的診斷，還是對手術(shù)方案的制定以及麻醉、體位的采用等都提出了新的挑戰(zhàn)。

2 手術(shù)方案的制定

2.1 責(zé)任節(jié)段的確定 老年LDH患者常合并腰椎管狹窄癥，且為多節(jié)段狹窄。因此，確定責(zé)任節(jié)段和減壓范圍尤為重要，術(shù)中采取多節(jié)段減壓還是單純處理責(zé)任節(jié)段目前仍存在爭議。相關(guān)報道認(rèn)為，單純處理某節(jié)段可導(dǎo)致相鄰節(jié)段蛻變加速而增加遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的可能性[3]。劉鵬軍等[4]在隨訪中發(fā)現(xiàn)多節(jié)段減壓與單純責(zé)任節(jié)段減壓術(shù)后療效無明顯差異，且僅處理責(zé)任節(jié)段具有手術(shù)創(chuàng)傷小、避免腰椎失穩(wěn)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，更適合老年LDH患者。

2.2 手術(shù)術(shù)式的選擇 針對老年LDH應(yīng)該采用何種術(shù)式治療，目前業(yè)內(nèi)尚有爭議。主流術(shù)式包括傳統(tǒng)經(jīng)典減壓手術(shù)、腰椎融合術(shù)和脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)。

2.2.1 傳統(tǒng)經(jīng)典減壓術(shù) 傳統(tǒng)經(jīng)典減壓術(shù)式包括椎板開窗術(shù)、椎板切除術(shù)，在徹底減壓方面具有明顯優(yōu)勢，療效可靠[2]，且配合顯微鏡（MSLD）及手術(shù)放大鏡等可減少手術(shù)創(chuàng)傷，進一步提高手術(shù)療效，手術(shù)治療總優(yōu)良率為87.1%～95.0%[5～7]。目前常用的術(shù)式有椎板開窗術(shù)、椎板切除術(shù)、顯微鏡手術(shù)：對于單側(cè)旁中央型LDH僅合并單側(cè)側(cè)隱窩狹窄者，可行椎板開窗術(shù)；單側(cè)發(fā)病中央椎管狹窄者或馬尾綜合征患者可行半椎板切除髓核摘除術(shù)；雙側(cè)病變，巨大椎間盤突出及髓核破入硬脊膜內(nèi)、中央型LDH已鈣化、中央管狹窄應(yīng)行全椎板或保留棘突、棘間與棘上韌帶的椎板切除術(shù)，同時擴大神經(jīng)根管及側(cè)隱窩，但這也是導(dǎo)致術(shù)后瘢痕形成，組織粘連而引起醫(yī)源性腰椎管狹窄，減壓范圍過大造成腰椎不穩(wěn)定的重要因素[2，8]。

侯樹勛等報道開窗術(shù)及半椎板切除術(shù)遠(yuǎn)期隨訪優(yōu)良率為83.3%，明顯優(yōu)于全椎板切除術(shù)[9]。主要原因是全椎板切除對脊柱穩(wěn)定性影響更大。因此，建議采用開窗術(shù)式或半椎板切除術(shù)式，而盡量避免全椎板切除術(shù)。對于是采用半椎板還是開窗術(shù)式，有學(xué)者認(rèn)為可適當(dāng)擴大開窗范圍，但不輕易行椎板切除術(shù)[10]。

MSLD由開放式手術(shù)發(fā)展而來，適應(yīng)證范圍與開放式手術(shù)相似，但在減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血、減輕術(shù)后疼痛程度方面具有明顯優(yōu)勢[11]。相關(guān)報道認(rèn)為MSLD較脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)具有直視操作、視野清晰、有效止血、器械簡便、手術(shù)安全性較高、術(shù)后療效更佳等優(yōu)勢[12～13]。

2.2.2 脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù) 隨著脊柱手術(shù)及相關(guān)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)已成為目前研究的熱門方向，脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、對脊柱穩(wěn)定性的破壞少、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點，術(shù)式以椎間盤鏡技術(shù)（MED）、經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)（PELD）等為主。

MED主要適用于單純或伴有局限性腰椎管狹窄的LDH患者，而伴有3節(jié)段腰椎管狹窄、嚴(yán)重中央管狹窄或腰椎不穩(wěn)者為手術(shù)禁忌證，但隨著手術(shù)技術(shù)及器械的改善，其適應(yīng)證范圍逐漸擴大[14～15]。徐寶山[16]認(rèn)為MED術(shù)中存在通道固定、視野局限、器械相互干擾的缺點，并提出可通過移動式椎間盤鏡技術(shù)（MMED）進行改進。楊明軒等[14]比較MED與椎板開窗術(shù)的療效認(rèn)為兩者近期療效相似，但MED對伴有多節(jié)段椎間盤鈣化及神經(jīng)根粘連嚴(yán)重者難以處理。陳施展等[17]報道采用MED治療老年LDH 5～10年隨訪總有效率為77%。楊楚楓等[18]認(rèn)為MED術(shù)中出血影響視野是手術(shù)失敗的主要原因。向乾彬等[19]對300例MED患者分析認(rèn)為硬脊膜損傷、術(shù)中出血、神經(jīng)根損傷為術(shù)中轉(zhuǎn)為椎板間開窗術(shù)的主要原因。

PELD包括椎間孔入路技術(shù)（PTED）及椎板間入路技術(shù)（PELD），PTED常用術(shù)式包括YESS及TESSYS。目前國內(nèi)報道認(rèn)為PELD治療老年LDH總優(yōu)良率為 83.30%～95.83%[15，20～21]，但遠(yuǎn)期療效缺乏文獻(xiàn)報道。劉聯(lián)群等[22]比較PELD與椎板開窗術(shù)療效認(rèn)為兩者近期療效相同，PELD在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時間方面具有一定優(yōu)勢，但適應(yīng)證較椎板開窗術(shù)窄，難以處理游離型及伴有嚴(yán)重椎管或椎間孔狹窄的LDH。楊林等[23]報道PTED治療LHD較MED手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但術(shù)中難以徹底清理椎間盤，易損傷神經(jīng)根，術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率較高，且PTED不適用于L5～S1節(jié)段。劉寧等[24]認(rèn)為PELD治療老年LDH可避免因椎間孔狹窄、高髂嵴、L5橫突肥大等導(dǎo)致椎間孔難以穿刺的問題，較PTED具有一定優(yōu)勢。Rasouli等[25]認(rèn)為相比脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)，開放手術(shù)在適應(yīng)證范圍、對側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄的徹底減壓、游離髓核探查等方面具有明顯優(yōu)勢。

老年患者常合并多種內(nèi)科疾病，對手術(shù)耐受性較差，微創(chuàng)手術(shù)是更好的選擇。但老年LDH存在腰椎管狹窄、突出髓核游離破碎、纖維環(huán)鈣化等病理特點，故過度追求微創(chuàng)化容易導(dǎo)致神經(jīng)根減壓不徹底，術(shù)后癥狀殘留甚至復(fù)發(fā)的問題。

2.2.3 脊柱融合術(shù) 老年LDH是否行腰椎融合術(shù)及融合術(shù)能否有效改善患者腰背痛仍存在較大爭議。一般來說，減壓手術(shù)不影響腰椎的穩(wěn)定性，而且相對于青年人，老年人腰椎穩(wěn)定性高，僅僅是脊柱后柱不會對脊柱的穩(wěn)定造成明顯的影響。而且，老年人普遍存在骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致融合失敗率較高。此外，術(shù)后腰椎肌群的鍛煉也可為其提供相應(yīng)的穩(wěn)定性。目前認(rèn)為老年LDH需要行融合術(shù)的情況為：（1）術(shù)前腰椎動力位片提示腰椎不穩(wěn)且出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)者；（2）行全椎板減壓，且椎體間關(guān)節(jié)退變不嚴(yán)重，未形成骨橋者；（3）廣泛的椎板減壓，減壓范圍包括50%以上的小關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)間隙切除者；（4）術(shù)后對活動要求較高，活動量相對較大且預(yù)期壽命相對較長的患者[26～27]。常用的融合術(shù)式包括 PLF、PLIF、TLIF及微創(chuàng)融合術(shù)如MIS-TILF等。因手術(shù)成功率和融合率存在較大差異，故報道的令人滿意的臨床結(jié)果為16%～95%。目前普遍認(rèn)為輔以內(nèi)固定的融合術(shù)融合率及臨床效果較好，但相關(guān)報道認(rèn)為其整體融合率增加輕微且不會改善術(shù)后臨床結(jié)果，并認(rèn)為腰椎退行性滑脫并不影響常規(guī)椎板切除減壓術(shù)的效果，且常規(guī)減壓與減壓融合術(shù)的術(shù)后療效可能相同[28～29]。

2.3 手術(shù)體位 手術(shù)體位對手術(shù)能否順利進行和麻醉安全性有重要的意義。手術(shù)體位包括俯臥位及側(cè)臥位。俯臥位操作簡單，便于術(shù)中更改術(shù)式，但對肺換氣具有較大的影響，可導(dǎo)致缺氧及CO2潴留，增加麻醉風(fēng)險，尤其是對于肥胖或心肺功能不全者。并且可引起腹內(nèi)壓增加，導(dǎo)致術(shù)中出血增多，并存在肋骨骨折風(fēng)險。側(cè)臥位患者舒適度高，術(shù)中出血少、視野清晰，術(shù)中椎板間隙增大，有利于術(shù)中操作，同時神經(jīng)根相對松弛，有利于游離及牽拉神經(jīng)根。但側(cè)臥位需要術(shù)者有豐富的側(cè)臥位手術(shù)經(jīng)驗，尤其是雙側(cè)椎板間開窗的手術(shù)經(jīng)驗，且術(shù)中更改為融合術(shù)較困難[30]。綜上所述，采用何種術(shù)式要綜合考慮老年人的身體狀況，尤其是呼吸功能，以及術(shù)者的習(xí)慣等。

2.4 麻醉方式 對于老年人LDH手術(shù)的安全，麻醉的重要性不言而喻。麻醉方式主要包括全麻、聯(lián)硬麻醉、局麻。（1）全麻具有鎮(zhèn)痛效果滿意，易于維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時有利于及時搶救等優(yōu)點，但可誘發(fā)老年人的肺損傷，麻醉誘導(dǎo)期及清醒期易誘發(fā)心血管疾病。（2）聯(lián)硬麻醉具有良好的止痛效果，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較小，但由于老年人多伴有韌帶鈣化及纖維變性，麻醉穿刺有一定困難。（3）局麻安全性較高，對老年人影響較小，但鎮(zhèn)痛效果較差，患者難以耐受[31～34]。

2.5 術(shù)中止血 老年人椎管內(nèi)靜脈叢多迂曲擴張，術(shù)中要避免粗暴操作，仔細(xì)電凝或明膠海綿壓迫止血，也可將棉棒置于側(cè)隱窩近端以預(yù)防出血，對于存在骨質(zhì)疏松骨創(chuàng)面難以止血者可予骨蠟封閉止血[35]。

2.6 脊柱的穩(wěn)定性 對于術(shù)后腰椎失穩(wěn)，目前普遍認(rèn)為，術(shù)前存在腰椎不穩(wěn)為主要因素。對于術(shù)前無腰椎不穩(wěn)而術(shù)后出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)的情況被認(rèn)為與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞范圍及數(shù)量[36]、椎間盤高度、后方軟組織的破壞有關(guān)[37]。

3 影響術(shù)后療效的因素

3.1 手術(shù)因素 （1）術(shù)中減壓不徹底，游離髓核未處理；（2）術(shù)后血腫機化形成纖維粘連；（3）老人術(shù)后因懼怕活動而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松加重等因素均可引起術(shù)后慢性腰痛的發(fā)生；（4）臨近椎間盤的退變（ASD），目前認(rèn)為主要與脊柱融合及其他風(fēng)險因素（如年齡、性別、骨質(zhì)疏松癥和更年期）有關(guān)；（5）傳統(tǒng)術(shù)式往往忽視對椎間孔的減壓[38～39]。

3.2 病理因素 （1）老年LDH患者腰椎退變比青壯年嚴(yán)重而在術(shù)后出現(xiàn)更多的背痛情況；（2）LDH患者的炎癥反應(yīng)，神經(jīng)恢復(fù)的幾率隨著年齡的增加而降低；（3）突出椎間盤的位置及成分也可影響術(shù)后療效；（4）老年人常伴有髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)炎或末梢神經(jīng)炎等并發(fā)癥，影響術(shù)后療效；（5）伴有側(cè)隱窩狹窄的患者術(shù)后感覺異常的發(fā)生率明顯高于無側(cè)隱窩狹窄的患者[40]。

4 圍手術(shù)期的治療

4.1 快速康復(fù)理念 （ERAS） 老年LHD患者由于社會地位的改變及對死亡的恐懼，多伴有焦慮抑郁心理，且合并多種內(nèi)科疾病，故在治療中應(yīng)加強對老年人心理疾病及基礎(chǔ)疾病的治療。基于ERAS的理念，術(shù)前應(yīng)使老人心理放松，創(chuàng)造舒適的住院環(huán)境，術(shù)中確定適合的麻醉方案，減少出血，術(shù)后加強巡視及護理，合理運用鎮(zhèn)痛藥物，加強營養(yǎng)支持，積極治療基礎(chǔ)疾病，待病情允許指導(dǎo)患者循序漸進地進行早期的功能活動，樹立其重新回歸社會的信心[41～43]。

4.2 中醫(yī)藥對老年LDH的認(rèn)識 中醫(yī)認(rèn)為老年LDH中醫(yī)證型多為“肝腎不足、氣滯血瘀”，且以“肝腎不足”為主[44]，其腰腿疼痛還與寒濕入侵及外傷密切相關(guān)。老年LDH多屬本虛標(biāo)實之證[45～46]，故治療時應(yīng)以補肝腎兼以治標(biāo)為原則，在疼痛緩解后應(yīng)有序地堅持功能鍛煉。

5 小結(jié)

老年LDH為伴有不同程度的腰椎管狹窄及多種內(nèi)科疾病的綜合病癥，故對老年LDH患者的手術(shù)治療，應(yīng)在改善患者生活質(zhì)量的前提下做到準(zhǔn)確、簡單、因人而異。對于高齡患者以其預(yù)期壽命為參考標(biāo)準(zhǔn)，無需過多考慮遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥。此外，由于老年人日常生活中不參加重體力勞動，醫(yī)源性腰椎滑脫的風(fēng)險也相對較低，故手術(shù)方案的制定應(yīng)在確保療效的前提下，以減輕手術(shù)創(chuàng)傷、減少手術(shù)時間、降低出血量為主。