糖尿病性胃輕癱治驗舉隅

徐藝 戴琦

（1 江西中醫藥大學研究生院2017 級研究生 南昌 330004；2 江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

糖尿病性胃輕癱（Diabetic Gastroparesis,DGP）是一種以胃排空延遲為特征，但不伴有胃機械性梗阻的糖尿病自主神經病變，典型臨床表現為腹脹、惡心、飽脹、厭食、嘔吐、噯氣等。目前，西醫治療DGP主要從改善胃腸動力、控制血糖、促進胃排空等方面入手[1]。導師戴琦教授從事臨床、科研、教學工作20余年，博采眾家之長，擁有豐富臨床經驗，對DGP 的病因、病機有獨到見解，運用自擬平沖降逆湯配合頰針治療DGP 取得了確切療效。針藥并用能最大程度地改善患者的臨床癥狀，減少并發癥，提高患者生活質量。筆者跟師學習，收獲頗豐，現將戴琦教授治療DGP 的理論與臨床經驗介紹如下：

1 自擬平沖降逆湯方意

導師通過對DGP 的臨床表現進行梳理分析，認為DGP 基本病機為水枯木郁，沖氣上逆，或夾痰飲，或兼脾虛。本病或因飲食不節、肥甘厚膩、辛辣無度，易蘊濕生熱，傷脾礙胃，壅滯氣機；或因情志不暢、憂思惱怒，損脾傷肝，致木枯土弱，土弱胃逆，久病不愈，五臟皆傷，腎居其重，最終水枯木郁，膽胃不降，挾持痰濕、水飲等病理產物上逆而發，從而出現上腹脹痛不適、噯氣、反酸、嘔吐等癥。非養肝柔肝、降逆平肝之品無以平其上沖之勢，肝平則氣順；非辛開苦降之品不能散中焦痞結而降腑濁，故以柔肝降沖、疏肝利膽、和胃為治療原則，并以此意自擬平沖降逆湯。平沖降逆湯以張錫純的鎮肝熄風湯為母方，滋陰鎮肝、平沖降逆。胃脘痞悶疼痛者多痰氣熱結于中焦，故以小陷胸加枳實湯疏利膽胃、化痰熱而散痞痛；嘔惡、反酸甚則嘔吐酸苦者則多肝經火熱，以左金丸清散火熱以制酸苦；神疲乏力、納呆者多脾虛不振，以芪術草補益脾氣以升清陽，清升則濁降；胃脘陣陣水聲、嘔吐水涎，重用苓桂術甘湯溫化水飲。諸藥合用恰合DGP 發病機理，臨證加減運用療效確切。

2 頰針療法簡述

頰針療法是由王永洲及其團隊經過多年臨床實踐研究總結出來的一套全新微針體系理論，他們認為面頰部有一個覆蓋著整個人體的全息微縮系統-頰針系統。頰針系統主要以全息理論、大三焦理論及心身理論為基礎，以分布于面頰部的十六個特定穴位分別對應軀干、三焦、頭身、和四肢[2]。其中“頸穴”位于顴弓根上緣處；“腰穴”位于背與骶穴連線中點處；“骶穴”位于下頜角前上0.5 寸處；“上焦穴”位于下頜骨冠突后方與顴弓下緣交叉處；“中焦穴”位于上焦與下焦連線中點處；“下焦穴”位于下頜內角前緣處[3]。王永洲教授在《頰針療法》一書中寫道：“左頰心、脾、肝，右頰肺、胃、腎，各自分工，五臟整合為上、中、下三焦[4]。”戴師認為DGP 與脾、胃、肝、腎密切相關，乃為清氣不升、濁氣不降所致。《素問·六微旨論》說：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”上焦主入，中焦升降，下焦主出，三焦總司全身氣機，故取“上焦穴、中焦穴、下焦穴”三穴，使得三焦氣機通暢，平其濁氣上沖之勢以治標。并且導師認為DGP 病程較長，久病易病深及腎，腎氣失于攝納，濁氣上乘動胃，亦可誘發或加劇腹脹、惡心、嘔吐、噯氣等一系列胃氣上沖之證。腰為腎之腑，腰骶相連，故取“腰穴”及“骶穴”以強腎納氣，而DGP 患者氣機不順，腑氣不通，多有便秘之癥，故頰針除針刺“上焦穴、中焦穴、下焦穴”及“腰穴、骶穴”外，還配以“頸穴”，下病上取，提壺揭蓋，所謂上竅一開則下竅自通；配合中藥，可加強通便利氣，清升濁降之效。

3 臨床驗案

3.1 驗案一

3.1.1 病例資料 張某，女，33 歲，因反復嘔吐2 月余伴上腹部疼痛4 d 于2018 年10 月11 日至我院脾胃肝膽病科住院治療，住院號為4470289。患者緣于2 個月前因妊娠出現食入即吐，行人工流產術后嘔吐加重；既往有1 型糖尿病病史；發病以來體重減少20 斤，于當地醫院住院，行補液、降糖、止嘔等對癥治療未見好轉；4 d 前出現酮癥酸中毒癥狀，嘔吐加重，無法進食，伴上腹部疼痛。刻下癥見：神疲乏力，語聲低微，嘔吐痰涎，無法進食，上腹部疼痛，口干不欲飲，口苦，口腔潰瘍，怕冷，寐差，大便3 d 未解，舌質紅，少苔，脈沉細弱。診斷為嘔吐病，氣陰兩虛、肝胃郁逆證。立即予頰針針刺，選穴為左右兩側“上焦穴、中焦穴、下焦穴”，行針過程中患者即停止嘔吐，留針1 h，無嘔吐，腹部不適感減輕，拔針后出現惡心嘔吐，但較前減輕。處方予平沖降逆湯加減：生地30 g，黃連12 g，吳茱萸5 g，黃芪50 g，升麻6 g，炒梔子、丹皮、赤芍、柴胡、白術、當歸、陳皮、白芍、生麥芽、川牛膝、川楝子、桂枝、醋龜甲各10 g，天冬、玄參、代赭石、煅龍牡各20 g，共3 劑，開水沖服日1劑。服藥并配合每天頰針針刺“上焦穴、中焦穴、下焦穴”及“腰穴、骶穴、頸穴”。3 d 后患者精神好轉，惡心感減輕，嘔吐除，上腹部無明顯疼痛。氣陰得復，沖逆得降，守上方將黃芪、生地減半，再服7 劑，患者惡心嘔吐、上腹疼痛均除，后服上方半月鞏固療效，隨診3 個月未再復發。

3.1.2 討論 患者妊娠期出現反復劇烈嘔吐，疑因妊娠所致，但行人流術后嘔吐不減反劇，故排除妊娠性嘔吐。根據其有糖尿病病史且嘔吐、納差、上腹疼痛，故可診斷為DGP。患者神疲乏力、語聲低微、納呆、怕冷、脈沉弱，乃由脾氣虛而清陽不振所致；宿患1 型糖尿病，口干不多飲、寐差、舌紅少苔、脈沉細，皆為陰虛之象，行人流術后更耗氣傷陰血，清氣不升、濁陰不降故嘔吐不減反增；嘔吐痰涎、上腹部疼痛、口干不欲飲、口苦、口瘡、寐差、大便數日不解，皆由木郁土壅、郁熱上擾、膽胃不降、沖氣上逆所致。故先以頰針針刺“上焦穴、中焦穴、下焦穴”，以舒暢三焦氣機、降其沖逆之勢以治標；后配合平沖降逆湯加減治療，用芪、術、草、升麻補益脾氣以升清陽，清升則濁降；用生地、當歸、白芍、天冬、玄參、川牛膝、醋龜甲養陰血、實肝體以柔肝；用代赭石、醋龜甲、煅龍牡、川牛膝、川楝子降其沖逆之勢，而止嘔吐之標；用梔子、丹皮、赤芍、柴胡、陳皮、生麥芽、川楝子疏利肝膽、清透郁熱，膽胃得降。諸藥合用泛而不亂，總不離氣陰兩虛、肝胃郁逆的基本病機。腎藏精，而患者人流術亦會損及腎精，故后頰針除針刺“上焦穴、中焦穴、下焦穴”以降濁氣以治標，還配以“腰穴、骶穴”以加強理氣降逆，補腎納氣以治本。而患者大便三日未解，故頰針針刺追加“頸穴”以取提壺揭蓋之意，宣肺利氣通便，便通則腑氣順，故而針藥療效確切。復診時考慮氣陰得復、沖逆得降，故而芪、地減半以守方鞏固，療效穩定。

3.2 驗案二

3.2.1 病例資料 武某，女，56 歲，因反復嘔吐40 d于2018 年11 月5 日至我院脾胃肝膽病科住院治療，住院號為480832。患者于10 年前診斷為糖尿病，采用門冬胰島素治療血糖控制不佳，40 d 前因胃堵悶不適出現劇烈嘔吐，嘔吐清水及白痰，于當地醫院降糖、止吐、補充營養、抗抑郁等對癥治療后未見好轉。刻下診：惡心，嘔吐劇烈，嘔清水及白痰，胃痛、胃脹、胃部堵悶不適及燒灼感，胸悶，納差，夜寐差，大便5 d 未解。舌質暗紅苔少，脈細弱。診斷為嘔吐病，立即予針刺面部兩側“上焦穴、中焦穴、下焦穴”，留針期間患者停止嘔吐，并入睡約0.5 h。平沖降逆湯加減：桂枝、茯苓、白術、浙貝、紫石英、煅龍牡各30 g，白芍、天冬、玄參、醋龜甲、生大黃、麥芽、川牛膝、川楝子、黃連、法夏、吳茱萸各10 g，青礞石50 g，代赭石、炒枳實各20 g，共3 劑，開水沖服日1 劑。服藥并配合每日針刺雙側“腰穴、骶穴、頸穴”及“上焦穴、中焦穴、下焦穴”，患者惡心感減輕，嘔吐次數約為2 次/d，嘔少量白痰，胃痛、胃脹及胃部堵悶不適感減輕，仍稍便秘。守前方加重生大黃至15 g，6 劑，開水沖服，日1 劑。服藥1 個月鞏固療效，患者惡心嘔吐、胃脘滿悶脹痛均除，隨診3 個月未再復發。

3.2.2 討論 患者有糖尿病10 年，在此基礎上出現劇烈嘔吐、嘔吐清水及白痰，胃脹痛堵悶、納差，可診斷為DGP。上述癥狀乃由痰飲郁熱，土壅木郁，肝胃郁逆，沖氣夾痰飲上逆所致，舌暗紅少苔、脈細、寐差皆為陰虛夾郁熱之象。故先以頰針針刺“上焦穴、中焦穴、下焦穴”，以利三焦氣機，降其沖逆以治標；后配合平沖降逆湯加減治療，重用苓桂術甘湯、浙貝、青礞石、黃連、法夏、吳茱萸以化痰飲郁熱；用紫石英、煅龍牡、醋龜甲、代赭石、川牛膝、川楝子平沖降逆以治標；用白芍、天冬、玄參、醋龜甲、川牛膝、川楝子養肝柔肝疏肝；用大黃、枳實通降陽明，以降濁止嘔。諸藥合用恰合本病水枯木郁，肝胃郁逆，沖氣夾痰飲上逆的基本病機。患者有糖尿病史多年，所謂“五臟之傷，窮必及腎”，故后期頰針針刺“上焦穴、中焦穴、下焦穴”以利氣機，再配以“腰穴”及“骶穴”，以加強強腎納氣之勢；患者宿有便秘病史，大便多日未解，腑失通利，故配以“頸穴”，亦取提壺揭蓋、開上通下之意。針藥配合，加強通便順氣之勢，故而投藥取效。復診病情明顯減輕，而便秘仍在，故加重通降陽明腑濁以鞏固療效。

4 小結

糖尿病性胃輕癱患者臨床表現復雜，但其病機總不離土弱水枯，木郁胃逆，濁氣挾痰濕、水飲等上犯，治療中藥以養肝柔肝、辛開苦降之品為主，辨證施治，輔以健脾升清、化痰清熱等藥以柔肝降沖、疏肝利膽和胃。而配合頰針針刺“上焦穴、中焦穴、下焦穴”及“腰穴、骶穴、頸穴”，利三焦臟腑氣機，加強平沖之勢以治標，更能補腎納氣以治本，針藥合用，共濟平沖納氣之用，療效甚佳。