上尿路結石內鏡術后繼發性輸尿管狹窄的腹腔鏡治療

楊登科，王 俊，焦 湘，郭大勇，胡 偉，閆俊領，王文浩，張 銳

輸尿管狹窄是泌尿外科常見疾病之一，分為先天性輸尿管狹窄和后天繼發性輸尿管狹窄兩類。狹窄段以上出現不同程度的功能性梗阻和積水，嚴重者甚至導致腎功能不可逆性損害［1］。近年來隨著內鏡手術在上尿路結石治療中的廣泛應用，術中輸尿管黏膜破損、輸尿管撕裂穿孔、激光熱損傷以及結石長期嵌頓形成瘢痕均可誘發輸尿管狹窄的發生［2］。對于內鏡手術后繼發性輸尿管狹窄的治療方法目前尚無統一標準，冷刀或激光內切開以及球囊擴張是常用的治療方式，但效果往往有限，再狹窄率高。腹腔鏡手術具有微創、恢復快等優點，但繼發性輸尿管狹窄由于病因復雜、粘連瘢痕等原因，腹腔鏡手術治療繼發性輸尿管狹窄比治療先天性輸尿管狹窄難度更大，手術時間更長。該文總結腹腔鏡治療36例因上尿路結石內鏡術后繼發性輸尿管狹窄的資料，旨在探討腹腔鏡治療上尿路結石術后繼發性輸尿管狹窄的手術經驗，注意事項及手術效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年12月—2017年8月在筆者醫院住院治療的上尿路結石碎石術后繼發性輸尿管狹窄的病例36例，其中男20例，女16例，平均年齡34.5歲。左側狹窄21例，右側狹窄15例。外院轉入病例29例，該院術后隨訪發現的繼發輸尿管狹窄7例。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后輸尿管狹窄19例，輸尿管硬鏡鈥激光碎石術后輸尿管狹窄13例，經皮腎鏡鈥激光治療輸尿管上段結石術后狹窄3例，開放性輸尿管切開取石術后1例。術后狹窄病程3～18個月，平均10.5個月。合并中度腎積水（腎盂分離3～4 cm）19例，重度腎積水（腎盂分離≥4 cm）17例。上、中、下段狹窄分別為19例、12例、5例。閉鎖性狹窄10例，不完全性狹窄26例，不完全性狹窄病例中4例曾行內切開無好轉，10例曾行1次雙J管置入，10例曾行2次雙J管置入，2例行球囊擴張后效果欠佳。所有病例均經CT/CTU、靜脈尿路造影（IVU）或逆行插管造影、B超、輸尿管鏡檢查等證實存在輸尿管狹窄。

1.2 手術方法手術均采用靜脈吸入全身麻醉的方式，患者取側臥位或者斜仰臥位。輸尿管上段狹窄全部采取后腹腔鏡途徑，中、下段狹窄采取經腹腔途徑。32例行輸尿管狹窄段切除并端端吻合術。腹腔鏡下仔細游離出輸尿管狹窄部位，并向狹窄部位上下進行充分游離，以確保能夠無張力吻合。在狹窄段近端和遠端約0.5 cm分別離斷輸尿管，去除狹窄段輸尿管。在輸尿管壁近端的背側和遠端的腹側各縱行剪開1.5 cm，使輸尿管近、遠端剪開的斜面方向一致。采用兩針固定連續縫合法［3］，將輸尿管近端、遠端用4-0可吸收薇喬線吻合，后壁連續縫合完畢后置入雙J管，再連續縫合前壁。降低氣腹壓力，確認術野無活動性出血，留置引流管一根，關閉切口。

4例輸尿管狹窄段距離膀胱壁≤2 cm者，采用經腹腔鏡狹窄段切除并輸尿管膀胱再植術。超聲刀游離輸尿管下段及部分膀胱壁，靠膀胱壁離斷輸尿管，切除狹窄段。將近端正常輸尿管經最近的trocar切口拉出體外，直視下剪開0.5 cm并外翻，用4-0可吸收線縫合成乳頭，置入雙J管并縫合固定，送回腹腔。距離原輸尿管開口后上方0.5～1 cm處切開膀胱壁約1 cm，將做好的輸尿管乳頭經膀胱切口送入膀胱內1 cm，將膀胱全層與輸尿管漿肌層用4-0可吸收線縫合6針。檢查無出血和漏尿后，留置引流管關閉切口。

1.3 觀察指標及療效評價觀察并記錄手術時間、出血量、引流管放置時間、住院時間、并發癥情況。術后2～3個月內于膀胱鏡下拔除患側雙J管。在取出雙J管后3、6、12個月后復查B超、IVU、泌尿系三維CT，影像學檢查提示患側腎積水有緩解或未再加重表示治療有效。

2 結果

36例手術均獲成功，無中轉開放手術。行腹腔鏡輸尿管狹窄段切除端端吻合術32例，狹窄段切除并輸尿管膀胱再植術4例。輸尿管狹窄段切除+端端吻合術手術時間 92～155 min，平均（125±37） min；術中出血約 25～150 ml，平均（75±24） ml；輸尿管狹窄段切除+膀胱再植術手術時間110～146 min，平均（130±19） min；術中出血約 40～195 ml，平均（90±35）ml，無輸血病例。拔引流管時間5～12 d，平均（6.5±2.7）d；術后引流管發現漏尿的有2例，未予特殊處理，觀察7 d后漏尿自行停止。平均住院時間（13±5.8） d，雙 J管拔除平均時間（51±19）d。拔管后隨訪6～24個月，復查B超、CT或IVP，輸尿管通暢，腎積水完全消失17例，明顯減輕19例。血肌酐及尿素水平均在正常范圍。

3 討論

近年來，微創技術在泌尿外科中不斷崛起，體外沖擊波碎石、經皮腎鏡碎石、輸尿管硬鏡及軟鏡碎石、腹腔鏡取石等技術的應用和不斷改進，使得上尿路結石治療的創傷、痛苦越來越小。但是技術的廣泛普及，并發癥也隨之增多，其中繼發性輸尿管狹窄是常見并發癥之一［1］。病程、結石直徑、結石嵌頓、輸尿管損傷等都是繼發輸尿管狹窄的危險因素，特別是長期結石嵌頓及輸尿管損傷，會導致輸尿管炎性纖維化、纖維組織增生及瘢痕形成［4］。據報道內鏡治療結石后引起輸尿管狹窄的發生率高達14.2%～24%，部分嚴重的甚至發生輸尿管閉鎖［5］。關于繼發性輸尿管狹窄的治療目的是解除梗阻恢復尿路通暢，最大限度保護腎功能，但治療方法目前尚無統一。開放手術治療徹底，但手術創傷大、出血多、恢復慢、住院時間長；腔內手術（球囊、鏡體、雙J管置入擴張，冷刀或激光的輸尿管內切開）雖然相對簡單安全、出血少、恢復快、住院時間短，但并沒有切除狹窄段瘢痕或病變組織［6］。對于組織缺血壞死、瘢痕化的輸尿管狹窄段，球囊或支架管擴張效果欠佳，鈥激光或冷刀內切開可能會造成輸尿管再次損傷，加重炎癥反應和瘢痕形成［7，8］。 Byun 等［9］研究表明，腔內治療對于輸尿管狹窄段＜2 cm的有效率為47%，而對于＞2 cm的狹窄段腔內治療效果欠佳。該組研究中，有26例不完全性狹窄曾做過3～12個月的腔內擴張或鈥激光內切開并放置雙J管治療亦效果不佳。腹腔鏡手術治療繼發輸尿管狹窄的優勢在于，充分游離狹窄段，切除的狹窄段輸尿管，并將狹窄段上下血運豐富的管壁吻合，放置F6或F7輸尿管支架管起擴張引流作用，既保證了吻合口的血運，又減少了再狹窄的發生概率。

該研究中36例患者手術均采用腹腔鏡手術治療，其中32例輸尿管中上段狹窄患者行腹腔鏡輸尿管狹窄段切除并端端吻合術，4例輸尿管下段靠近膀胱入口處狹窄患者行狹窄段切除并輸尿管膀胱再植術，術后隨訪3～12個月，復查B超、CT或IVP，無再狹窄病例。研究證實，腹腔鏡治療此類繼發性輸尿管狹窄亦是一種有效的方法。現將腹腔鏡治療結石術后繼發性輸尿管狹窄的經驗和體會總結如下：（1）結石及手術損傷導致的輸尿管狹窄，大多伴有瘢痕增生或粘連，不僅導致輸尿管梗阻，而且影響輸尿管的蠕動和動力傳輸，術中應確切切除相應長度的狹窄段瘢痕或病變組織，再行吻合術。（2）吻合方式的選擇：中上段輸尿管狹窄可在狹窄段切除后直接進行無張力吻合，下段狹窄由于位于盆腔，輸尿管對輸尿管端端吻合困難，多采取輸尿管膀胱再植，輸尿管膀胱再植以無反流、無狹窄、不脫落為原則。（3）無論是輸尿管吻合還是輸尿管膀胱再植，保留良好的輸尿管血供是保證吻合口愈合的前提，在游離埋藏于瘢痕組織中的輸尿管時，應減少使用電刀和超聲刀以防止熱效應對輸尿管血供的影響，減少術后漏尿及再狹窄的發生。（4）輸尿管吻合時，進行無張力、對位良好、足夠寬敞、縫合嚴密的吻合，是影響手術效果、手術時間和并發癥的關鍵環節，筆者采用兩針固定連續縫合法吻合，其優勢在輸尿管上、下角兩針固定后可以保證吻合口對合整齊，防止錯位、扭曲和旋轉；連續縫合減少腔鏡下打結，可以大大縮短手術時間；連續縫合吻合口對合緊密，減少漏尿并發癥的發生；整個吻合只經Trocar進入兩個帶薇喬線的縫合針，減少了縫合針進出Trocar頻率，也節省了手術時間。

內鏡在泌尿系結石治療中的普及和應用，使得術后發生輸尿管狹窄的病例有日益增加的趨勢，重視及預防并發癥的出現刻不容緩。但是針對已出現狹窄的患者，應術前充分評估患者病情，對于狹窄段較長、重度狹窄，甚至閉鎖的輸尿管，選擇腹腔鏡手術具有明顯優勢，療效確切安全。