右腋下直切口心內直視術治療598例6月齡以下嬰兒先天性心臟病

余鵬飛，李保軍，孟東亮，鐘后成，王恒磊，丁旭龍，鄭京京

右腋下小切口較傳統胸部正中切口隱蔽性好，不破壞胸骨，術后瘢痕小且不會發生雞胸樣胸廓畸形，從而備受患者和家屬青睞，目前在常見先心病手術中已獲得廣泛應用［1-3］。但是，已報道采用右腋下小切口實施心臟手術的患者多為兒童或較大體重的嬰幼兒，小體重或小于6個月嬰兒（小嬰兒）先心病手術選擇該切口入路，臨床效果如何，值得分析探討。2010年1月—2018年2月，筆者對598例小于6個月齡的嬰兒先心病采用右腋下直小切口實施心內直視術，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分型全組共598例，其中男嬰303例，女嬰 295例；年齡 45～180 d，其中≤3個月284 例，3～6 個月（含 6 個月）314 例；體重 4.0～8.0 kg，平均（5.7±2.2）kg。術前通過病史、體格檢查、心臟超聲心動圖、心電圖、胸部X線片等檢查確診為室間隔缺損（VSD）444 例（74.2%），房間隔缺損（ASD）45例（7.5%），VSD+ASD 95例（15.9%），VSD 合并中重度二尖瓣關閉不全（MR）3 例（0.5%），VSD+ASD+中重度MR 4例 （0.7%），部分肺靜脈異位引流（PAPVC）5 例（0.8%），部分房室管畸形（PECD）2 例（0.35%）。 其中合并左上腔靜脈（LSVC）22例（6例為術中發現），合并動脈導管未閉（PDA）4例（均為術中發現）。

1.2 手術方法所有患者均行吸入靜脈復合麻醉，經口腔或鼻腔氣管內插管。取左側臥位，左腋下墊軟枕使右側胸壁抬高，右上肢上舉曲肘固定在麻醉頭架上。沿右腋中線做長約4 cm直切口（上起腋窩中點下2 cm，下至腋中線與第5～6肋間水平），經第4肋間進胸，使用一牽開器沿肋間撐開胸腔。進入胸腔后，用小塊濕紗布將右肺輕壓向后外側，于膈神經前約1～2 cm處縱行剪開心包，上至主動脈反折處，下至心包底部，心包緣懸吊于切口兩側皮緣上。另選用一牽開器沿皮膚切口放置撐開術野。血液肝素化后常規建立體外循環。上腔靜脈插管選用直角插管，下腔靜脈插管選用直插管。并行循環降溫后，阻斷升主動脈，主動脈根部灌注冷晶體停搏液（經冠狀靜脈竇口將停搏液吸掉），心包腔內墊小塊濕紗布使心臟抬高并略向右側旋轉。對干下型VSD全部經肺動脈切口修補，其余VSD均經右心房切口修補；對ASD采用自體心包片或滌龍補片修補；對PAPVC修補房缺時將肺靜脈口隔入左心房；對PECD間斷縫合二尖瓣前葉裂，心包片修補房缺時將冠狀靜脈竇口隔入左心房；對7例合并MR，4例行緣對緣成形術，3例行交界折疊成形術；對4例合并PDA者，其中3例在轉流下結扎，1例切開肺動脈予以縫扎；對合并LSVC者，在冠狀靜脈竇口使用心內吸引器吸引回血，以便獲得良好顯露。連續縫合部分心包，第八或九肋間置胸腔閉式引流管，兩道普通絲線或可吸收線閉合肋間，普通絲線間斷縫合肌肉層，聚丙烯線皮內縫合皮膚切口。

2 結果

2.1 手術結果體外循環時間27～130 min，平均（45.4±22.5） min。 主動脈阻斷 10～35 min， 平均（20.6±12.4） min。 呼吸機使用時間 4～142 h，平均17 h。住ICU時間2～12 d，平均3 d。術后發生肺部感染13例（2.2%），右肺不張4例（0.7%），氣胸2例（0.35%），切口局部液化 11例（1.8%），二次開胸止血5例（0.8%）。圍手術期死亡4例（0.67%）。1例為2個月VSD患兒，術后當天突發室顫死亡；1例為3個月VSD患兒，術后二次氣管插管出現肺部感染并DIC死亡；1例為3個月VSD+ASD+PDA患兒，術后出現嚴重低心排出量綜合征死亡；1例為5個月VSD+PDA患兒，術中主動脈插管意外脫出，術后出現腎功能衰竭死亡。

2.2 隨訪情況術后6個月至8年門診隨訪476例，隨訪率79.6%。超聲心動圖發現VSD殘余分流5例（0.35%）（1例術后一年行再次手術修補，其余仍在隨訪觀察），輕度二尖瓣關閉不全4例（均為二尖瓣成形術后病例）；發現右前胸壁稍扁平者4例；發現右腋窩下局部胸壁凹陷者2例，拍胸片示第4、5肋間明顯變窄，相鄰肋骨有部分重疊；未發現雞胸等其他胸廓畸形。

3 討論

為追求手術的微創和切口美觀，各種胸部小切口技術獲迅速發展［4，5］。 與胸腔鏡、機器人及介入封堵等微創技術相比，胸部小切口具有不需要特殊設備和耗材，在較低體重患兒手術中亦能應用的優勢［6-9］。在各類胸部小切口技術中，右腋下小切口目前應用最為廣泛，并且在常見先心病手術中取得了滿意臨床效果［10，11］。但是，右腋下小切口被應用于小嬰兒或低體重嬰兒先心病手術中，一些問題常常受到關注：一是手術視野顯露較差，增加了手術難度和手術風險；二是手術破壞了胸膜腔以及術中對肺組織的擠壓，尤其是對肺組織發育不全的小嬰兒增加了肺部并發癥的發生率；三是遠期是否會出現術側胸廓畸形。筆者選擇了598例小嬰兒常見先心病，采用右腋下小切口實施手術，現就如何降低手術風險和并發癥，最大化發揮右腋下小切口技術的優勢，談幾點體會。

右腋下小切口只是心臟手術切口入路的一種選擇，其術野暴露不及傳統正中切口，加之小嬰兒心包腔可操作空間小、心肌脆弱易損傷、肺組織發育不全等風險因素，故在6個月以下嬰兒先心病手術中應用需嚴格選擇適應證。筆者的體會是：（1）宜選2個月齡以上、體重至少5 kg的患兒，若體重或月齡太低，術野太小，各類插管遮擋，手術操作困難，增加了手術風險。（2）宜選擇單純ASD、膜部及膜周部VSD等常見先心病，因其心內操作相對簡單，切口顯露能夠完成手術。（3）對干下型或嵴內型VSD，應謹慎選擇［2］。因該類型VSD多需經主肺動脈切口或右室流出道切口實施修補，小嬰兒的術野顯露空間小，操作困難，心臟在心包腔內不易旋轉，過度旋轉擠壓容易造成心肌損傷。有文獻報道采用右腋下小切口對低體重嬰兒干下型VSD修補，特別強調技術掌握熟練后方可應用［12］。（4）對于術前合并重癥肺炎、心衰及重度肺動脈高壓的患兒，建議慎重選擇。因手術破壞了一側胸腔完整性，加之術中對肺組織擠壓，會導致肺功能的進一步降低，出現嚴重低氧血癥，造成呼吸機使用時間延長或難以脫離呼吸機。（5）對PAPVC、PECD，可依據術者的經驗選擇應用。（6）對術前明確合并PDA或LSVC者，因游離結扎PDA非常困難，冠狀靜脈竇口大量回血影響術野，故盡量不選擇該切口。若術中發現有LSVC者，可增加一個心內吸引器經冠狀靜脈竇口吸引，以獲得良好顯露；術中發現有PDA者，可以經主肺動脈切口縫合封閉，但顯露較差。該組中1例5個月VSD患兒，主動脈阻斷后發現合并PDA，經主肺動脈切口縫扎時顯露太差，過度牽拉致主動脈插管脫出，強行停循環下處理PDA，術后出現腎功能衰竭死亡。

在小于6個月嬰兒先心病手術中采用右腋下小切口，良好的術野顯露及精細的操作對手術預后至關重要，這方面需要經過常規正中切口，再到兒童和嬰兒右腋下小切口，再到小嬰兒右腋下小切口的手術操作經驗積累。為此，在術野顯露及手術操作細節上應注意下列問題：（1）體位要正確，左側腋下墊軟枕，使右側胸壁抬高。（2）選擇完全沿右腋中線的直切口。切口選擇若偏前，切開肋間時容易傷及乳內動脈，撐開肋間時易撐斷胸肋關節；切口選擇若靠后，術野較深，心臟下垂，造成顯露不佳。（3）選擇肋間要準確，一般選擇第四肋間進胸。若選擇肋間過低，升主動脈位置高，造成主動脈插管困難；若選擇肋間過高，下腔靜脈套帶和插管難度增加，且整個術野顯露不滿意。（4）小塊濕紗布遮擋右肺，兩側心包充分懸吊于皮緣上?？拷锨混o脈處心包懸吊不宜過緊，否則造成上腔靜脈變形扭曲，影響插管或靜脈引流。必要時剪開心包折返處，松解上腔靜脈。選擇兩個撐開器，第二個撐開器待心包懸吊至皮緣后再沿皮膚切口撐開，有利于術野變淺、變寬。（5）發現術野較深或需行肺動脈、右室流出道切口時，心包腔內墊小塊紗布及縫置牽引線牽拉，有利于顯露。（6）主動脈心包返折處懸吊要滿意，使升主動脈獲得良好顯露，便于插管。主動脈插管宜選擇直頭插管，且要固定牢靠，彎頭主動脈插管有時角度不好調整，管口易貼主動脈壁造成泵壓過高。（7）上腔靜脈插管宜選用直角插管，下腔靜脈插管宜選用直插管，避免心房插管影響術野和操作。（8）術中操作要輕柔，盡量減少對心臟的牽拉和刺激，防止心肌損傷。（9）采用的右腋下小切口系完全沿右腋中線的直切口，與右腋下斜行小切口、右腋下弧形小切口和右前外側小切口比較，組織損傷輕，切口隱蔽性更好，且完全避開了胸大肌或乳腺［13-15］。盡管手術切口未直接傷及胸大肌，但需注意胸壁肌層與肋骨間游離范圍不宜過大，以免影響胸肌和乳腺發育。該組隨訪中共發現6例患兒術后出現不同程度右側胸廓畸形，考慮系手術中選擇肋間不當重復切開2個肋間，胸壁肌層游離范圍過大，關胸時肋間閉合過緊或使用不能吸收的絲線閉合肋間所致。故開胸時肋間選擇一定要準確，避免切開多個肋間，同時應注意閉合肋間不要過緊，防止肋骨重疊，閉合肋骨宜選擇可吸收縫線。

右腋下小切口手術打開了胸膜腔，同時牽拉擠壓肺組織造成的機械損傷，加之小嬰兒肺組織發育不完善，均可能增加術后發生肺部并發癥的風險。本組術后呼吸道并發癥發生率為3.2%，較文獻報道的小嬰兒心臟手術后肺部并發癥發生率略高［12，16］，1例患兒因嚴重肺部感染死亡。所以，小嬰兒右腋下小切口手術需采取更加積極有效的呼吸道管理措施，以降低并發癥和死亡率。術中盡量減少對肺組織的擠壓，關胸前注意請麻醉師膨肺，確認受擠壓的右肺完全復張。術后常規拍胸片及早了解肺部情況及氣管插管位置。該組4例術后發生肺不張，其中3例在拔氣管插管前人工氣囊膨肺后恢復，1例術后1周發現右下肺不張，經保守處理后亦未復張。2例術后發生右側氣胸，給予胸腔閉式引流后痊愈。發生氣胸考慮系手術操作傷及肺組織所致，提示術中操作一定要仔細，防止負損傷。因小嬰兒咳嗽反應差，導致術后呼吸道護理較困難，應加強霧化，定時翻身拍背促咳，必要時給予吸痰，特別要注意防止肺部感染和肺不張。

總之，在小于6個月嬰兒常見先心病手術中采用右腋下小切口是可行的，但需嚴格選擇病例，并經一定的學習、趨于熟練掌握技術操作時，能夠獲得良好術野顯露時，采取更加嚴密的呼吸道并發癥防治措施時，方可取得滿意臨床效果。