老年慢性心力衰竭的康復(fù)治療

慢性心力衰竭(CHF)是指因心臟結(jié)構(gòu)、功能的改變所導(dǎo)致的以呼吸困難、乏力等為臨床表現(xiàn)的一種常見綜合征,是心臟疾病的終末期表現(xiàn)形式之一[1]。自1885年首次提出心臟病病人應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練來促進(jìn)功能的恢復(fù)以來[2],康復(fù)訓(xùn)練已越來越多地被證明可以降低 CHF 病人的死亡風(fēng)險(xiǎn),改善病人的生活質(zhì)量。近年歐美指南將運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為穩(wěn)定型CHF病人的ⅠA類推薦[3-4],我國也于2014年出版了慢性穩(wěn)定型心力衰竭病人康復(fù)訓(xùn)練的中國專家共識(shí),但對(duì)老年CHF病人的康復(fù)尚無統(tǒng)一的規(guī)范。

1 康復(fù)訓(xùn)練概述

1.1 康復(fù)訓(xùn)練的適用人群及注意事項(xiàng) CHF病人的康復(fù)訓(xùn)練主要適用于紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)的穩(wěn)定型CHF病人。下列情況不宜進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練:(1)血流動(dòng)力學(xué)改變的急性心力衰竭(心衰)發(fā)作;(2)高血壓控制不良;(3)糖尿病血糖控制不良;(4)惡性心律失常;(5)發(fā)病時(shí)間在2 d以內(nèi)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)病人;(6)新發(fā)栓塞;(7)心腔血栓形成;(8)新發(fā)房顫或房撲;(9)血栓性靜脈炎控制不佳;(10)急性發(fā)作的全身性疾病;(11)最近出現(xiàn)呼吸費(fèi)力及運(yùn)動(dòng)耐力下降;(12)低活動(dòng)量下伴發(fā)重度心肌缺血;(13)心肌炎和心包炎急性期;(14)重度房室傳導(dǎo)阻滯;(15)有明顯臨床癥狀的主動(dòng)脈狹窄;(16)嚴(yán)重梗阻性肥厚型心肌病。此外,下列情況要注意康復(fù)訓(xùn)練的安全風(fēng)險(xiǎn):(1)近3 d內(nèi)體質(zhì)量增加超過1.8 kg;(2)靜息平臥時(shí)心率大于100次/min;(3)存在影響運(yùn)動(dòng)耐力的其他疾病;(4)惡性程度較高的室性心律失常;(5)NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí);(6)應(yīng)用血管活性藥物治療期間;(7)活動(dòng)時(shí)血壓顯著下降。此外,老年CHF病人還要特別關(guān)注是否有體位性低血壓、餐后低血壓等。老年CHF病人的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于適應(yīng)證和禁忌證的判斷需要更加謹(jǐn)慎,以求減少不良事件的發(fā)生。

1.2 康復(fù)訓(xùn)練的評(píng)估 病人應(yīng)在藥物治療達(dá)到最佳化時(shí),在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前、后進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardiopulmonary exercise test,CPET)評(píng)估[5],根據(jù)病人的癥狀和相關(guān)參數(shù)指標(biāo)來評(píng)估心肺儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)耐力[6],以此確定心衰病人運(yùn)動(dòng)的靶強(qiáng)度及評(píng)估康復(fù)訓(xùn)練的效果。6 min步行試驗(yàn)(6-minute walking test,6MWT)與運(yùn)動(dòng)最大耗氧量(VO2max)具有良好的相關(guān)性,是一種簡單易行、安全方便的評(píng)估手段[7]。鑒于CPET費(fèi)用昂貴、方法復(fù)雜,目前國內(nèi)多應(yīng)用6MWT代替CPET評(píng)估[8-9]。

1.3 運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的制定 康復(fù)訓(xùn)練分為耐力運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、彈性運(yùn)動(dòng)等。耐力運(yùn)動(dòng)的主要形式包括步行、騎自行車、登山、慢跑、游泳等有氧運(yùn)動(dòng),可以增加訓(xùn)練者的VO2max,改善心肺功能。阻力訓(xùn)練是指在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過程中,重復(fù)施加低中度阻力而進(jìn)行的訓(xùn)練活動(dòng),阻力訓(xùn)練能改善病人肌肉力量、肌肉體積和基礎(chǔ)代謝率[10],具體包括上肢舉重訓(xùn)練、下肢推舉、屈腿練習(xí)以及劃船練習(xí)、雙杠臂屈伸、擴(kuò)背拉伸練習(xí)等。間歇性訓(xùn)練要求在2次訓(xùn)練中間,根據(jù)病人的訓(xùn)練反應(yīng)情況,設(shè)定一個(gè)精準(zhǔn)控制時(shí)間的間歇階段,間歇性訓(xùn)練有助于CHF病人左心室功能的穩(wěn)定[11]。此外,有研究表明,適當(dāng)?shù)挠醒跤?xùn)練交替聯(lián)合抗阻力量訓(xùn)練可以使NYHA 分級(jí) Ⅱ～Ⅲ級(jí)的 CHF病人的運(yùn)動(dòng)功能獲得明顯提高[12],因此不同訓(xùn)練方法可以根據(jù)病人情況靈活交替組合進(jìn)行。

CHF病人的康復(fù)一般分3個(gè)階段實(shí)施[13]。第一階段:在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)及監(jiān)護(hù)下訓(xùn)練。安全系數(shù)較高,可將運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度制定在VO2max 的 25%～60%之間,3～4次/周,15～20 min/次,持續(xù)訓(xùn)練3周[14]。本階段以低強(qiáng)度的簡單操類動(dòng)作為宜。此階段的訓(xùn)練能夠使病人心功能、生活質(zhì)量得到明顯改善[15-16]。第二階段:隨著病人心臟功能及運(yùn)動(dòng)能力的改善,可以在醫(yī)生遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)下進(jìn)行健身操、步行、腳踏車等較高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。可將運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度制定在VO2max的60%,3次/周,40 min/次,訓(xùn)練4～8周。通過該階段的康復(fù)訓(xùn)練,可以明顯增加VO2max、運(yùn)動(dòng)能力及通氣效率[17-19]。第三階段:終身維持階段。此時(shí),病人可以獨(dú)立進(jìn)行定期鍛煉和風(fēng)險(xiǎn)因素控制,病人實(shí)施家庭自我管理監(jiān)測(cè),包括飲食、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣等,通過嚴(yán)格的自我監(jiān)管可提高其家庭功能、自我護(hù)理行為能力及生活質(zhì)量[16,20]。老年CHF病人的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式、時(shí)間及強(qiáng)度應(yīng)遵循個(gè)體化的原則。

2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療CHF有著更久遠(yuǎn)的歷史及獨(dú)特的方法,近年來廣泛應(yīng)用于心衰病人的康復(fù)治療領(lǐng)域中。大量研究結(jié)果顯示,在藥物治療基礎(chǔ)上,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)康復(fù)方法作為輔助手段可以更好地使心衰病人得到康復(fù)。

2.1 傳統(tǒng)養(yǎng)生功法 傳統(tǒng)養(yǎng)生功法可通過疏通全身經(jīng)絡(luò)、充盈氣血,以達(dá)到改善心臟功能、運(yùn)動(dòng)機(jī)能,從而恢復(fù)健康的目的,對(duì)CHF病人有效[21]。在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加上太極訓(xùn)練,可以改善病人的心臟射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑、活動(dòng)耐力,減少心血管不良事件的發(fā)生率,并顯著提升病人的生活質(zhì)量評(píng)分[22-23]。此外,八段錦養(yǎng)生操亦可作為CHF病人康復(fù)治療的有效輔助手段[24]。研究發(fā)現(xiàn),通過八段錦訓(xùn)練,病人可通過放松心神調(diào)節(jié)交感神經(jīng)緊張狀態(tài),從而優(yōu)化心率,提升心肌收縮力,改善機(jī)體代謝強(qiáng)度,增加運(yùn)動(dòng)耐量等[25-26]。中國傳統(tǒng)養(yǎng)生功法由于動(dòng)作舒緩,強(qiáng)度不大,尤其適用于老年心衰病人的康復(fù)訓(xùn)練。

2.2 中醫(yī)輔助療法 有研究發(fā)現(xiàn),在常規(guī)心臟康復(fù)基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)后給予穴位針刺、穴位艾灸等輔助治療,可以改善心衰病人6MWT及SF-36量表評(píng)分[27]。CHF病人采用常規(guī)藥物治療加黃芪注射液足三里穴位注射,能顯著提升病人每搏輸出量、射血分?jǐn)?shù),并有效逆轉(zhuǎn)心衰導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)改變[28]。中藥穴位貼敷治療,也能改善治療組6MWT結(jié)果[29]。以上研究均表明,中醫(yī)輔助康復(fù)治療能夠有效改善CHF病人心功能參數(shù),長期堅(jiān)持有益于病人長期預(yù)后,對(duì)身體狀態(tài)較差的老年病人更為有利。

3 其他特色療法

3.1 體外反搏療法(EECP) 美國在本世紀(jì)初已將EECP 用于CHF的康復(fù)治療,EECP能降低主動(dòng)脈壓,通過調(diào)節(jié)外周血管阻力,減輕心臟后負(fù)荷,增加回心血量;同時(shí)降低心肌能耗需求,增強(qiáng)心肌運(yùn)動(dòng)耐力,最終使心臟功能得到明顯改善。此外,EECP 可還以通過改善血管內(nèi)皮功能,改善心肌灌注[30]。Beck 等[31]發(fā)現(xiàn),EECP能顯著改善心肌血流灌注情況,并能大幅減少心肌需氧量及心肌耗能。 Sahlén等[32]通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),EECP 治療能改善病人6MWT結(jié)果,降低N端前腦鈉肽(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)水平,更適用于CHF病情較重的病人,對(duì)于那些存在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練禁忌證者以及訓(xùn)練風(fēng)險(xiǎn)較高或由于身體原因無法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練者,EECP是一種有效的替代康復(fù)手段。

3.2 體外心臟震波(cardiac shock wave therapy,CSWT) CSWT有助于心肌的再生及心臟內(nèi)部毛細(xì)血管的修復(fù),可以改善心臟血供循環(huán)、心肌運(yùn)動(dòng)耐力及心衰導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)改變,降低病人再入院率,提升生活質(zhì)量評(píng)分[33]。另有研究顯示,CSWT能改善心衰病人血漿血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及BNP水平,使病人病情及臨床癥狀得到雙重好轉(zhuǎn),并顯著提升病人的生活質(zhì)量[34]。Nirala等[35]通過對(duì)心衰病人多年的隨訪后也得出相似結(jié)論,即相比于單純藥物治療及其他方法,CSWT具有逆轉(zhuǎn)心衰所致的心室重構(gòu)的功能,尤其適用于缺血性心衰病人的康復(fù)訓(xùn)練[36]。

3.3 水療 水療是近年來出現(xiàn)的一種新型的康復(fù)訓(xùn)練方式,包括對(duì)CHF病人進(jìn)行浸水、水中運(yùn)動(dòng)等方法。當(dāng)浸水位達(dá)到橫膈以上時(shí),壓力作用可使回心血量增加,中心靜脈壓升高,而血管順應(yīng)性不變,從而導(dǎo)致左室舒張末期容積增加、心排量增加。在溫水中浸泡時(shí),由于交感神經(jīng)張力降低,外周血管阻力下降,使血管加壓素、腎素-血管緊張素-醛固酮釋放減少,有利于病人的康復(fù)。Tei等[37]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)的CHF病人,在41℃水中半臥水浴30 min后,左室內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)以及每搏輸出量等指標(biāo)均能改善。Cider等[38]發(fā)現(xiàn),在水中進(jìn)行醫(yī)用腳踏車訓(xùn)練比水外踏車可獲得更高的心排量,訓(xùn)練效果更佳。

4 小結(jié)

近幾年康復(fù)專業(yè)在我國發(fā)展迅速,CHF的康復(fù)治療新模式、新理念使心臟康復(fù)更加專業(yè)化。但我國目前在CHF的康復(fù)治療方面還遠(yuǎn)未普及,針對(duì)老年心衰、尤其是高齡老人心衰的康復(fù)治療還缺乏更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持,需要我們更多的實(shí)踐和努力探索。