阿爾茨海默病的認知增強療法

隨著全球老齡化的發展,銀色浪潮襲來,認知障礙和癡呆問題日益嚴重。據世界阿爾茨海默病協會2015年度統計,全球癡呆病人總人數約為4680萬,并預計病人總數每20年增長1倍,在2050年左右或將達到1.315億,是老齡化社會的嚴峻挑戰和嚴重公共衛生問題。癡呆是一種慢性、進行性發展的綜合征,病人出現比正常老化過程更嚴重的認知功能衰退,涉及記憶、定向、理解、學習、計算、語言、執行以及判斷能力,影響日常生活、學習工作和社會交往能力。阿爾茨海默病(AD)是一種漸進性神經退行性疾病,具有典型的神經病理改變,給病人家庭及其護理者帶來巨大的身體、精神和經濟壓力;AD占癡呆總人數的60%～70%,是癡呆最常見的形式。迄今為止,AD的藥物治療主要是使用膽堿酯酶抑制劑和美金剛,但上述藥物僅可以延緩疾病病程,治療效果有限。研究表明,認知康復治療聯合藥物治療可讓療效獲益最大化[1],尤其對輕中度AD病人。因此,該療法具有相當的潛力,應該得到和藥物治療同樣的重視。以下就認知增強療法的進展進行闡述。

1 認知增強療法的概念和分類

認知增強療法是一種針對認知功能障礙的行為治療,通過補償和(或)恢復性策略的實施來促進認知功能的改善。通常需要最小化認知需求(補償)的學習策略,或反復練習認知技能,直到達到預先設計的表現水平[2]。認知增強療法分為三類:認知刺激,認知訓練,認知康復。

1.1 認知刺激 認知刺激是讓病人參與日常任務的討論,以刺激其心理活動的方法。常用技術是“現實定向”,采取的方式主要是讓病人參與到以現實為導向的談話中,刺激其思維活動,具體的主題包括使用錢幣、文字游戲或名人面孔等。該療法的要點是重復提示病人所使用主題的信息,以便在多個不同的信息片段之間產生連續性。

1.2 認知訓練 認知訓練基于神經可塑性,通過訓練提高認知域或至少維持特定認知域的表現。這種方法要求病人有足夠的認知儲備,以適應訓練師或電腦程序設定的特定認知域的訓練任務,從而改善受損認知能力;或者通過學習鞏固相對完整的認知域,以支持更多的受損認知技能。認知訓練是目前最流行的療法之一,訓練的目的在于讓參與者在一個或多個認知領域進行不同的練習,如注意力、感知力、記憶力、思維力、認知靈活性等領域,從而提升病人的認知水平。

1.3 認知康復 認知康復是一種綜合性的認知增強方案,是在一種康復環境中融入多種訓練方法,包括認知刺激、認知訓練和其他方法。這種方法是在生物-心理-社會模式下對癡呆病人的個性化治療,常常需要利用外部認知康復工具的幫助,需要考慮所有神經心理缺陷,包括行為及社會功能等,并根據不同病人的情況來評估認知功能,設定目標和實施訓練,最終實現生活中的認知功能康復。

2 認知增強療法的原理

大腦的認知功能會出現增齡性退化,部分腦區功能降低(如枕葉、頂葉),但其他區域會代償性增強(如內側顳葉、前額葉、后循環網絡)。在AD病人腦中,由于神經元和突觸的缺失,認知功能變化更為突出,腦區功能降低更為明顯,但代償不足,不能維持正常生活能力[3]。功能影像學研究表明,認知訓練可以讓腦區功能不平衡趨于正常化,改善AD病人的認知功能。認知增強療法的原理主要是突觸可塑性保存,在認知增強療法的過程中,大腦功能可以在分子、細胞和突觸水平上得到改善,使灰質軸突芽生,樹突分支、突觸形成,白質髓鞘化、纖維組織改變、星形膠質細胞改變、血管生成,促進突觸可塑性形成,從而改善認知功能。

在一項由認知康復和放松療法組成的單盲隨機對照試驗中,實施認知康復組在形成視覺聯想編碼和學習的部分區域(右側梭狀面區、右側海馬旁皮質、右側顳頂葉交界處、右側內側前額葉皮質)活動較為強烈。而在對照組中,隨著時間的推移,上述區域的劇烈活動有所減少[4]。上述區域試驗表明,接受認知康復訓練可以刺激認知、感覺和精神運動,從而促進大腦的可塑性。

3 認知增強療法在AD中的研究

國外學者對各種認知增強療法進行了研究,發現該方法對輕中度AD病人是最有潛力的一種療法,且聯合藥物治療可讓病人功能獲益維持最大化。

3.1 認知刺激 早先的研究顯示,認知刺激能夠減緩老年人認知損害的遞減速度,而且對輕度認知障礙病人的聯想記憶修復是有效的。也有研究顯示,該方法對輕中度AD病人的認知功能、情緒、生活質量和幸福感具有提升效果[5-6]。最近一項在社區進行的研究顯示,為期14周、每周1次的認知刺激治療對輕中度癡呆病人認知能力及其家庭的生活質量有積極的影響,推薦在診斷輕中度癡呆后應該常規進行認知刺激治療[7]。

3.2 認知訓練 認知訓練單獨或聯合其他干預方法可改善AD病人某些認知域,對于健康老年人,認知訓練的療效因認知領域而異,主要取決于干預設計選擇[8]。在Kallio等[9]的綜述中,強度更大的認知訓練似乎可帶來更明顯的認知益處。例如,每天在家或在學習中心進行認知訓練,持續2～6個月,對總體認知、情景記憶和執行或語言功能均能產生積極影響。在最近的一項試驗中,與活動對照組相比,1個月密集認知訓練組在整體認知和工作記憶、執行力和視覺空間功能測試中得分更高。而在干預少于24次的情況下,認知能力的變化非常有限。

隨著電子信息技術的發展,計算機化認知訓練(CCT)作為一種安全、相對廉價和可擴展的干預手段,已經引起了相當大的關注,其目的是維持老年人的認知能力。大量研究證實,CCT,包括模擬航海和虛擬駕車,均能更好地提升老年人的情景記憶、工作記憶、處理速度和視覺空間能力,相關論文發表在包括國際權威期刊《自然》和《科學》上,讓CCT成為緩解認知衰退的研究熱點[10-11]。Hill等[12]根據17項隨機對照試驗結果,得出結論:CCT是一種能夠提高輕度認知障礙病人認知能力的可行性干預措施,其對整體認知、記憶、工作記憶和注意力均有效。最近一項系統評價發現,基于計算機的認知訓練對認知功能和焦慮有中等度療效,對抑郁有少許效果,但對生活能力沒有影響;此外,CCT優于傳統訓練[13]。另一項分析發現,CCT可明顯提升老年人的言語及非言語記憶、工作記憶、處理速度和視覺空間能力,原因是老年人的腦功能也存在神經可塑性,通過一定時間的訓練可以緩解認知功能衰退,并且在較短時間的多域訓練可以改變腦結構[14]。近年來,由于虛擬現實技術(virtual reality,VR)的發展,其固有的沉浸式交互特性所提供的獨特技術優勢,可以同時在多個感官水平上刺激病人,使得攜帶VR設備的病人在認知訓練中獲得更大的受益[15]。但是這些訓練效應需要更長時間的隨訪來證實其保留效應。

3.3 認知康復 最近一項小樣本研究比較了認知康復和認知訓練對AD病人療效的差別,發現認知康復組能更好地改善病人溝通技能和應對機制,但是對日常生活能力影響十分有限。說明對AD病人采用認知康復方案是可行的,分析日常生活能力沒有改善的原因可能是因為治療環境和現實生活之間缺乏轉換,提示應該在更加真實的環境(如家庭)中執行認知康復,以達到改善日常生活能力的目的[16]。

澳大利亞研究團隊對輕度認知障礙和輕度AD病人開展了居家面對面個性化認知康復研究,制定個性化的目標,在為期4周的認知康復后,發現認知康復組較對照組有更好的目標績效和滿意度,認為認知康復有效地改善了輕度認知障礙和早期癡呆病人的目標執行能力和滿意程度[17]。

2019年一項在比利時的1年隨訪研究中,認知康復的方案是每周1次,持續3個月,居家執行,以后每月隨訪1次,持續9個月。由經驗豐富的治療師執行康復技術,并針對病人做適應性調整。在干預后以及6個月和1年隨訪時,發現病人的獨立性提高、照料者負擔降低,且病人認知功能僅有輕度降低。提示輕度AD病人采用認知康復技術可獲益[17]。

4 認知增強療法在AD中的執行

認知增強療法可在一定程度上減緩認知功能的衰退,因此,有效執行康復策略可以提高病人的生活質量,減輕家庭和社會負擔。為了提高AD病人認知康復的效能,在實施過程中不僅需涉及病人的訓練,還應對病人親屬及照料者進行指導,可采用以下手段改善效果,包括認知活力訓練、補償認知訓練、動機性訪談、無誤差學習。

4.1 認知活力訓練 認知活力訓練的主要目的是增加治療強度,從而使病人及其照料者積極配合參與治療。作為認知干預的一種手段,其不僅可以通過認知訓練改善認知,還可以增強對治療的理解。該手段是嚴格基于神經科學的軟件,主要針對失去日常生活控制能力的AD病人和新近被診斷為AD的病人及其照顧者,通過每周的針對性治療,加強照顧者的積極性并提供AD病人所需要的激勵環境,使病人與照顧者均了解培訓任務的價值。這項訓練還有助于提升病人后續康復治療的信念。

4.2 補償性認知訓練 補償性認知訓練是一種為增強動機而特別設計的訓練方法。通過訓練來補充認知策略以達到改善認知功能的目的,該訓練強調在注意力、記憶、學習和執行方面的訓練。適用于所有AD人群。這種做法可以讓病人的治療方案個性化。即使是在沒有廣泛訓練和實踐的情況下,對補償策略進行簡單的治療,也會對病人的認知功能產生積極影響。

4.3 動機性訪談 動機性訪談為另一種增加治療依從性的方法,是一個以人為本的引導、協作方式。動機性訪談主要包括2個階段:建立改變的動力,以及加強對改變的承諾。第一階段可采用的策略包括:提出開放式問題并仔細傾聽,然后提供關于問題區域的個人反饋,使用決策平衡活動來引出改變的利弊,引導出有利于改變的病人敘述并立即總結討論的內容。第二階段可采用的策略包括:認識到病人對變化的準備,確保對特定變化的承諾。最終通過合作制定計劃來激活病人對改變的準備。

4.4 無誤差學習 無誤差學習是一種被特別設計的訓練項目,具體以減少或消除學習錯誤的方式教授病人技能或內容。通過減少或消除學習錯誤,從而建立強大的聯想連接。無誤差學習作為教授日常生活能力的方法和記憶訓練,現已經被廣泛地應用于AD病人。無誤差學習與認知訓練形成了直觀的對比,該措施的特點是讓任務難度不斷增加,直到病人開始犯錯誤。有研究顯示,無誤差學習可能對同時患有嚴重焦慮或嚴重認知障礙的病人有更好幫助[18]。

但是,對AD病人而言,認知康復的執行存在許多神經心理學的障礙[19]。最主要的障礙來自認知功能漸進性退化,導致在認知康復過程中獲益不斷減少。AD導致的認知缺陷使其難以回憶認知康復的指令、了解治療的效用或價值、保留新策略并將認知收益轉化為現實世界的能力。隨著病情的發展,認知功能的進一步減退會使復雜治療方案的效果降低。例如,與早期病人相比,晚期AD病人從針對特定認知領域的認知康復中獲得的益處可能更少。相比之下,支持日常活動表現的認知刺激和干預策略可能會在疾病的后期為病人提供更多的益處。此外,抑郁癥、缺乏洞察力、拒絕承認疾病、絕望、失敗主義信念等多種因素也會阻礙其執行。

5 總結

認知增強療法作為AD的非藥物干預手段,對延緩病程起到積極作用,但是其療效依賴于執行強度、頻率、方案、病人的積極性、家庭和護理支持系統等,需要更多大樣本研究以規范其執行方式。