急性胸痛患者在急診科風險評估與診療中的臨床分析

北京市順義區醫院（101300）賈大海

北京市中醫醫院順義醫院（101300）李紅云

急性胸痛是臨床較為常見的一組病癥，主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸、急性冠狀動脈綜合征等患者發病時均可伴發急性胸痛[1]。此外，急性胸痛發病急、病情變化快，往往因診斷不及時、診斷失誤等造成死亡。因此，盡快明確急性胸痛的性質，提高急性胸痛診斷準確率能夠挽救患者的生命、降低死亡風險。本院回顧性分析了114例急性胸痛患者的急診診療與風險評估資料，旨在為臨床降低急性胸痛誤診風險，提高急救成功率提供可靠的參考資料?，F報道如下。

1 資料和方法

1.1 基線資料 本組病例為2016年1月～2018年8月急診科收治的急性胸痛患者，114例入選者中60例男性，54例女性，年齡為25～75歲，均齡為(54.50±6.40)歲，病程為1～45h，就診表現有心前區疼痛（44例）、全胸疼痛（26例）、左胸疼痛（22例）、胸骨后疼痛（12例）、右胸疼痛（10例），其余癥狀有胸悶、心悸、呼吸抑制、流汗、咳嗽等。

1.2 方法 接診后，快速為患者建立靜脈通道，并以500ml0.9%氯化鈉注射液維持靜滴；監測患者血壓、心率等生命體征，必要時推入搶救室進行急救；在生命體征平穩狀態下，協助患者進行各項檢查，予以風險評估，明確為致命性胸痛或非致命性胸痛，并根據病癥表現進行細化分析，制定個性化急救方案。具體如下。

1.2.1 致命性急性胸痛 ①急性冠脈綜合征：若高度懷疑患者為急性冠脈綜合征，應立即維持平臥位，通過吸入氧氣維持通氣功能，運用心理學溝通技巧安撫患者不良情緒，使其保持鎮定；快速進行鎮痛處理，給予300mg阿司匹林囑患者嚼碎后吞咽[2]。與此同時，盡快與心內科住院醫師取得聯系，進一步明確病情和治療方案。②主動脈夾層：主動脈夾層是主動脈腔內血液自主動脈內膜撕裂口流入中膜并分離中膜造成的真假腔分離病癥。接診后，應快速止痛，通過降壓、降心率等形式促使血壓、心率等恢復正常，待體征稍平穩后進入重癥監護室進行針對性治療。③肺栓塞：肺栓塞者大腦缺氧癥狀明顯，接診后應在進行鎮痛處理的同時立即控制低氧血癥，并聯合呼吸內科醫師共同治療。④張力性氣胸：除急性胸痛外，張力性氣胸患者呼吸音明顯減弱，存在呼吸抑制表現，且心率高升，需要予以閉式引流，在短時間內控制肺部癥狀，避免病情惡化。同時，患者需要住院進行針對性治療。

1.2.2 非致命性急性胸痛 肺結核、急性胸膜炎、帶狀皰疹、肺炎、肋間神經炎等均是引起非致命性急性胸痛的主要疾病類型。接診后應改善胸痛癥狀，盡快明確病因，同時監護患者病情變化，必要時住院接受治療。

1.3 觀察指標 統計本組病例急性胸痛性質及診療與風險評估結局。

2 結果

2.1 統計本組病例急性胸痛性質 114例患者中78例為致命性急性胸痛（68.42%），36例非致命性急性胸痛（31.58%），具體類型劃分如下：58例急性冠脈綜合征，10例主動脈夾層、6例肺栓塞、4例張力性氣胸、17例肺炎、6例肺結核、6例急性胸膜炎、5例肋間神經炎、2例帶狀皰疹。

2.2 統計本組病例診療結局 本組病例91例成功治愈，20例病情改善，3例死亡，臨床急救成功率為97.37%，死亡率為2.63%。3例死亡者中主動脈夾層、急性冠脈綜合征和肺栓塞各1例，其中2例經過一段時間的?？浦委熀蟛恢紊硗?，1例自急診轉入住院部中途死亡。

3 討論

臨床上以急性胸痛為主要特征的病種較多且往往存在致命風險，而如何在最短時間內準確評估病情、明確病因便成為急診科醫務人員亟需解決的重要問題。結合多年臨床急救經驗，筆者將急性胸痛接診流程總結如下：①評估生命體征。平穩者直接采集病史，明確疼痛位置、性質、持續時間、耐受情況等，不平穩者立即執行搶救[3]；②輔助檢查。通過體格檢查增加對患者的了解程度，并明確雙上肢血壓；利用心電圖、X線胸片進一步診斷胸痛；③評估風險等級。綜合病情觀察和臨床檢查進行高?；虻臀＜膊澐郑鞔_疾病或高度懷疑類型；④針對性檢查。若患者缺乏典型癥狀表現，且常規檢查無法明確病情，需要進行心肌標記物、肺部CT、主動脈超聲心動圖等針對性檢查[4]；⑤匯總資料。匯總各項資料，出具最終診斷結果；⑥對癥治療。結合患者病情嚴重程度，給予初步對癥治療，并與相應科室取得聯系給予專科治療。在實際工作中，部分患者典型癥狀明顯，通過體格檢查、常規檢查等便可明確診斷病情，此時便無需按照流程開展工作，以免延誤治療時機，增加不必要的醫療支出[5]。舉例而言，對于大多數急性心肌梗死患者而言，行心電圖檢查后便可確診，肺炎患者拍攝胸部X線片便可明確病灶。

此外，筆者認為，對于主動脈夾層、急性冠脈綜合征等致命性急性胸痛患者而言，急診科的初步對癥處理極為重要，同時何時轉入?？浦委熞嗍株P鍵。本組3例死亡者中1例在轉入住院部的途中死亡，提示急診科醫師應加強患者生命體征的監護，待對癥處理顯效、體征恢復平穩后再行轉入[6]。此外，部分非致命性急性胸痛這雖然可排除生命危險，但亦不可大意。因為低危疾病者病情存在轉變的可能性，若私自出院或會發生猝死。鑒于此，筆者建議非致命性急性胸痛者應聽從醫師建議留院觀察或住院接受進一步治療，勿過于輕視病情。此外，急診科醫師在工作中應遵守先救命，后診病的救治原則，以降低死亡率。

在本次研究中，急診科醫師通過嚴密觀察病情及輔助檢查，憑借豐富的急救經驗和扎實的急救技能，在短時間內為患者提供準確的診斷、評估和治療，大大提高急救效果。本研究結果顯示，本組病例致命性急性胸痛者占比68.42%，以急性冠脈綜合征較為多見，非致命性急性胸痛者占比31.58%，以肺炎最為多見，提示大部分急性胸痛均預示高危疾病，需要患者予以高度重視。114例患者中，91例成功治愈，20例病情改善，3例死亡，臨床急救成功率為97.37%，表明急診科科學有效的診療與風險評估能夠切實提高急救效果。

綜上所述，急性胸痛病因復雜，輔以急診科診療與風險評估能夠降低誤診風險，提高急救成功率，確保高危患者利益最大化，值得臨床借鑒。