我國基層衛生信息化建設與發展的SWOT分析

呂欣航 ，雷行云 ，皮宇奇 ，張愛超 ，胡紅濮

近年來，隨著城鎮化、人口老齡化進程加劇及健康行為、生活方式轉變等，我國居民主要因病死亡原因由急性傳染病轉變為慢性病，其中心血管疾病位居慢性病所致死亡原因首位［1-2］。心腦血管疾病等慢性病的防控核心在于長期規律服藥并保持健康的生活方式［3-4］，而基層衛生信息化建設是衛生信息化的“網底”，以基層醫療衛生機構信息化為基礎的電子健康檔案管理、健康信息服務、慢病管理、雙向轉診等為慢性病的早期發現及全程跟蹤管理提供了可能，有利于促進慢性病管理的電子化、標準化、規范化，對優化我國醫療衛生服務體系、基層慢性病管理模式及提升基層衛生質量和效率、我國居民健康水平等均有重要作用［5］。

“十二五”期間，我國部分省份以中央資金專項撥付項目為依托開展了包括基層衛生業務系統、終端設備配置、數據中心等信息化模塊建設；《“十三五”全國人口健康信息化發展規劃》出臺后，浙江、四川、北京等地相繼出臺了地區“十三五”人口健康信息化發展規劃并積極探索基層衛生信息化建設新模式。本研究通過梳理河南、廣東、重慶、河北、遼寧、安徽、山東、甘肅、上海、四川10個省（直轄市），廈門市、銅川市、烏海市、黔西南州4個市（州），鄞州區及彝良縣2個區縣，共計16個地區基層衛生信息化相關政策文件，同時通過訪談廈門市思明區開元街道社區衛生服務中心、上海市衛生健康委員會社區衛生服務管理中心及安徽省衛生健康委員會基層處等信息化建設相關負責人員，并采用SWOT分析法分析了我國基層衛生信息化建設的優勢（strengths）、劣勢（weaknesses）、機遇（opportunities）及挑戰（threats），以期為基層衛生信息化建設與發展提供參考。

1 基層衛生信息化建設與發展的優勢

1.1 基層衛生信息化建設已形成較明確的組織領導體系 基層衛生信息化建設是一項復雜且龐大的系統工程，涉及各級醫療衛生機構、衛生行政部門、信息技術公司、醫保部門及當地居民等，并涵蓋信息技術、業務流程、配套管理策略等交叉學科［6］。信息化建設參與者需具有較強的組織、協調、領導、控制能力，因此基層衛生信息化建設只能由政府部門主管。按照行政級別可將領導部門分為國家級、省級、市（州）級及區縣級，不同行政級別的領導部門可調動的資源隨行政級別降低而減少，而對基層衛生概況的了解程度卻隨行政級別降低而升高。目前，我國各省基層衛生信息化建設領導部門主要為省級衛生行政部門，如四川省衛生健康委員會作為業主單位與四川省發展和改革委員會、四川省衛生健康信息中心共同組建領導小組并負責全省基層衛生信息化建設工作。明確的組織領導體系為基層衛生信息化建設的統籌規劃、功能規范、標準統一、系統部署、試點、運行維護等各個環節提供了強有力的保障［7］。

1.2 基層醫療衛生機構已具備較完備的信息化基礎條件“十二五”期間中央安排專項資金在我國建設基層醫療衛生機構管理信息系統，并將四川、山東、河南、甘肅、黑龍江等10個省份作為首批試點地區，支持基本醫療衛生服務業務、支持機構內部規范管理、支持監督考核、支持互聯互通應用系統并為基層醫療衛生機構配備設有網絡版防病毒、入侵檢測、操作系統一鍵備份還原等運維軟件的終端設備，同時在基層衛生信息化建設過程中嚴格遵循城鄉居民電子健康檔案管理服務規范、臨床疾病分類與代碼標準等國家行業標準和技術規范，基本實現了全省范圍內數據標準、應用系統的統一，為后續全省乃至全國范圍內基層衛生信息化的整體建成奠定了基礎。

1.3 基層衛生信息化建設已形成較為成熟的模式 我國幅員遼闊，各地人口數量、經濟發展水平及基層衛生信息化基礎不均衡，因此探索不同的基層衛生信息化建設模式是我國基層衛生信息化建設的必由之路。“十二五”以來，我國各地積極探索符合本地區發展的信息化建設模式，目前已形成以下幾種較為成熟的模式：（1）以四川省為代表的“省級統籌，縣級部署”建設模式：省級政府進行統籌規劃并在全省范圍內統一軟件、標準，以縣為信息化建設最小單位完成基層醫療衛生業務系統、新農合數據中心、區域實驗室信息系統（LIS）及區域影像信息系統（PACS）、衛生信息平臺的部署，最終實現公共衛生服務和基本醫療管理一體化、醫療保障結算一體化及縣鄉村管理一體化［8］；（2）以河南省為代表的“省級統籌，區縣集成于市”建設模式：省級政府進行統籌規劃并在全省范圍內統一軟件、標準，運用云計算技術進行省級云數據中心及18個市級云節點建設，以市為基層醫療衛生業務系統的最小部署單位并實現邏輯統一［9-10］；（3）以廈門市為代表的“市級統籌，區縣集成于市”建設模式：市級政府進行統籌規劃、全市統一部署，建立以居民電子健康檔案為核心并涵蓋公共衛生信息系統、數字化醫院、社區衛生服務系統、衛生決策等子系統的廈門市民健康信息系統，實現市域內業務協同［11］；（4）以上海市閘北區為代表的“區政府主導，全人全程健康，區級部署”建設模式：區級政府進行統籌規劃并在全區范圍內統一標準，共享資源［12］。上述幾種基層衛生信息化建設模式經過長時間探索而總結出了較為可行的實踐經驗與范本，為其他基層衛生信息化建設薄弱地區提供了參考模板，“以點帶面”有利于規范我國基層衛生信息化建設模式、保障我國基層衛生信息化建設效果。

1.4 個性化的建設策略豐富了我國基層衛生信息化建設內容在我國基層衛生信息化建設過程中不乏一些地區根據本地需求進行個性化建設，如廈門市通過建立心電、眼底區域協同平臺而實現上下級醫院協同診斷及報告傳達；上海市根據“1+1+1”簽約業務需求而將簽約服務、分級診療、藥品管理、費用審核功能融入區衛生信息平臺，實現了醫療衛生服務的邏輯統一；安徽省通過開展覆蓋全省基層醫療衛生機構的“電子處方集項目”為基層醫師推薦常用藥物組合，有利于控制基層醫療衛生機構激素用量，加強安全用藥意識，提高合理用藥水平。個性化的建設策略豐富了我國基層衛生信息化建設內容，并為多維度促進基層衛生信息化發展提供了新思路。

2 基層衛生信息化建設與發展的劣勢

2.1 區域數據的互聯互通受阻 在橫向聯通層面，目前我國基層衛生信息化僅實現了以基本醫療衛生服務為主的部分數據共享，且主要以基本醫療服務、婦幼健康、老年人健康服務等分散且獨立的形式呈現，尚難以實現以生命健康全周期為主線的“全人全程”健康管理模式［13］；在縱向聯通層面，目前我國基層衛生信息化僅限于醫療衛生部門與醫保部門的實時結算，尚缺少與民政、醫療救濟等部門的聯通，同時與傳染病直報系統、突發公共衛生事件應對系統等國家業務直報系統聯通受限，部分地區仍存在工作人員重復錄入、信息滯后現象；在信息化整體建成層面，部分省、市級衛生信息平臺建設滯后使基層衛生信息化建設工作的順利開展受限，如安徽省雖已建成97個縣級平臺并基本實現了區縣范圍內醫療衛生信息共享，但由于省級平臺還未建成，因此暫時還未形成對縣級平臺數據的有效過濾、統計及監管，不利于基層衛生信息化的整體建成。

2.2 長效運行維護及保障機制缺失 目前我國僅有四川省等個別省份由衛生行政機構深度參與基層衛生信息化建設，如在建設前期四川省衛生健康信息中心負責開發基層醫療衛生機構業務管理信息系統并與四川省人民醫院信息所聯合開發縣級數據中心，而在建設后期四川省衛生健康信息中心負責系統軟件的升級、改版并對運維公司進行技術支持。基層衛生信息化建設過程中衛生行政機構的深度參與為后續的運維保障提供了有力支撐，但目前由于大部分省市衛生行政機構缺乏信息技術專業人員，因此基層衛生信息化建設多以“服務外包”形式分包給政府集中招標的中標企業，信息系統的業務擴展、運行維護、數據安全等均難以得到有效保障。

2.3 信息化建設與發展程度不均衡影響基層衛生信息化的整體建成 目前，我國基層衛生信息化建設步伐緩急不一，信息化建設與發展程度不均衡。廈門市通過建立市民健康信息系統以方便市民查詢健康檔案、體檢及診療記錄；通過建立心電、眼底區域協同平臺以實現上下級醫院協調診斷及報告傳達；通過建立i健康手機APP和微信客戶端以實現預約掛號、家庭醫生簽約管理；通過建立基層衛生云平臺以實現診療業務、雙向轉診、診間預約、慢病管理、家庭醫生簽約等綜合業務管理。最終廈門市通過上述4種衛生信息化手段形成一體化、動態化的電子健康信息庫，目前已實現市民醫療服務全程化信息管理。上海市在建立基于大數據的機構-區級-市級分工協作云平臺和遠程診斷中心的基礎上開展“社區質控”，通過第三方測評的方式發現信息化業務盲點，進而促進業務深度融合、完善系統功能，最終達到使居民受益的目的。廈門市、上海市等地區基層衛生信息化建設已走在前列，但仍有部分地區信息系統整合性較低、存在重復錄入等問題，導致基層衛生信息化的整體建成目標順利實現受阻。

3 基層衛生信息化建設與發展的機遇

3.1 政策支持與時代機遇 2000年前后，我國基層衛生信息化以財務管理及行政統計的形式存在于機構內部；2003年，為適應抗擊“非典”的需求，我國衛生應急指揮、疫情直報、衛生統計等公共衛生信息系統發展迅速；2006—2009年，我國基層醫療衛生機構預防、保健、醫療、康復、健康教育及計劃生育技術指導“六位一體”功能定位逐漸明確，基層衛生信息化建設開始向以“服務協同”為目的進行轉變；2009年深化醫改后，我國基于電子健康檔案的區域信息平臺開始呈現；2017年《“十三五”全國人口健康信息化發展規劃》出臺后，我國基層衛生信息化定位于實現國家與基層縱向貫通、各地區橫向貫通、新農合平臺及定點醫療機構互通，最終實現真正意義上的數據共享。得益于政策支持與時代機遇，21世紀以來我國基層衛生信息化建設實現了從無到有，而信息化、大數據時代的到來將進一步推動機構業務與居民健康管理的重組優化，通過不斷融入新的信息技術、業務流程、管理策略等，高水平的基層衛生信息化建設勢在必行，而基層衛生信息化的整體建成也必將實現。

3.2 資金基礎及多源化的資金籌集機遇 “十二五”期間，中央財政向中西部地區投入了近30億元用于基層醫療衛生信息系統建設及相關終端設備配置［14］，同時部分省市財政部門積極配合執行，如河南省以“填平補齊”的原則進行資金補充；上海市以區級財政部門支撐為主、市級財政部門轉移支付為輔進行資金補充，為基層衛生信息化建設提供了良好的資金基礎。近年來基層衛生信息化顯性效益不斷凸顯，開始吸引大量技術公司、醫藥公司等參與基層衛生信息化建設，在充分保證數據安全的基礎上適當引入社會力量將會使基層衛生信息化獲得新的、多源化的資金籌集機遇。

3.3 利益相關者的巨大需求推動基層衛生信息化發展 隨著醫療服務業的縱深變革及居民健康醫療需求的深度釋放，居民已不滿足于獲得高質量的診療服務，更期望獲得高質、及時、便捷、全面的以生命健康全周期為主線、以心腦血管疾病等慢性病管理為主的醫療服務［15］，因此醫療服務提供者期望得到分類明確、流程清晰、區域醫療信息共享的工作平臺，衛生行政管理者期望能掌握轄區居民健康狀況、監管醫療衛生服務提供者行為、及時得到傳染病疫情、突發公共衛生事件等緊急事件通報。居民、醫療衛生服務提供者、衛生行政管理者等利益相關者的巨大需求需以高水平基層衛生信息化建設為基礎，并將會進一步推動基層衛生信息化向高質量、高水平發展。

4 基層衛生信息化建設與發展的挑戰

4.1 信息安全的不確定性 信息安全是我國基層衛生信息化建設的難點，而隨著基層衛生信息化建設的縱深推進，居民健康信息將在各級醫療機構、醫保機構、各級管理機構等多層面流通、共享，居民信息安全將受到更大威脅；同時，為維護信息安全所追加的技術、資金投入將會增加基層衛生信息化建設成本，而我國針對信息安全的法律法規仍未建立行之有效的體系，因此，信息安全的不確定性在很大程度上制約了我國基層衛生信息化的發展。

4.2 基層衛生信息化效益凸顯的長期性 基層衛生信息化建設是一項長期的、復雜的系統工程，其不局限于基層醫療衛生機構業務系統建設，而是趨于區域化、全面化的信息共享與業務協同，而基層醫療衛生業務系統、衛生管理機構業務系統、醫保系統、省市縣衛生信息平臺等任一環節的缺失與不完善均會限制基層衛生信息化的效益顯現。因此，效益凸顯的長期性易導致基層衛生信息化建設步伐滯后，但政府每年投入醫療衛生事業的費用有限、政策傾斜力度也需進行全局考量，而醫療設備的投入、醫療環境的改善更容易、更便于增加居民獲得感，進而擠占基層衛生信息化建設資源。

5 基層衛生信息化建設與發展的建議

5.1 激發基層醫療衛生機構活力，充分釋放基層衛生信息化效益 一方面，我國需繼續落實、完善基層首診制度，引導居民看病就診流向基層并凸顯基層醫療衛生機構“居民健康守門人”的角色，使基層醫療衛生機構在提供基本醫療衛生服務同時完善居民基礎信息采集工作并以居民健康檔案信息為主索引聯動雙向轉診，在逐步規范就醫與轉診規則的同時使居民意識到基層衛生信息化建設的重要性，從而提高居民對基層衛生信息化建設的認知、營造良好的社會輿論氛圍；另一方面，我國需建立以信息化為基礎、以標化工作量為基準的基層醫務人員績效考核機制，借助基層醫療衛生業務信息系統對醫務人員進行工作量的計算與績效核算，使基層衛生信息化不僅成為醫務人員提供業務的平臺，更成為醫務人員績效激勵的“抓手”，從而提高基層衛生信息化用戶黏性，以基層醫療衛生服務供需雙方為切入點，激發基層醫療衛生機構活力，充分釋放基層醫療衛生信息化效益，最終形成“居民愿意來，醫生積極提供服務”的良性循環。

5.2 建立健全基層衛生信息化可持續發展機制 充分調動各類機構信息共享的主觀能動性，形成基層衛生信息化規模優勢并使基層衛生信息化平臺借助規模優勢、通過提供相關脫敏信息而進行價值創造，最終形成“資金回流-可持續性運營與維護-業務升級與擴展”的良性循環，而這也可能成為基層衛生信息化可持續發展的重要保障機制［16-17］。需要指出的是，基層衛生信息化平臺相關信息的輸出應有明確的信息安全界限，且輸出范圍、內容、形式等均應受到衛生行政部門監管，同時衛生行政部門應加大對具有醫療衛生與信息技術交叉背景等的復合型人才引入，進而使衛生行政部門充分參與信息運維各個環節，有力地保障信息安全。

5.3 規范頂層設計，細化基層衛生信息化建設重點，統一建設步伐，加強互聯互通 規范的基層衛生信息化建設頂層設計有利于保障大范圍信息化建設方向及內容統一，并為基本醫療衛生服務業務、區域LIS及PACS、區域醫保實時結算等具體業務的規劃、實施、建成規定時間節點，同時通過對有實施困難的地區進行專項補助與技術扶持，有利于在引導性建設的同時促進基本業務硬性要求的實現，推進互聯互通，從而為后續基層衛生信息化跨省業務的實現及整體建成等奠定堅實基礎。

6 小結與反思

在基層衛生信息化建設與發展的漫漫長路中，只有發揮其領導機制明確、基礎設施完備、建設模式成熟、建設內容多維且豐富的優勢，全力改善其數據互聯不暢、保障機制缺失、發展程度不均的劣勢局面，把握基層衛生信息化建設面臨的機遇與挑戰，充分釋放基層衛生信息化建設的顯性效益，方能實現基層衛生信息化長足、穩健的發展。

志謝：感謝各接受訪談部門的支持與配合，特別感謝廈門市思明區開元街道社區衛生服務中心、上海市衛生健康委員會社區衛生服務管理中心及安徽省衛生健康委員會基層處相關領導及工作人員對調研工作的大力支持。