傳統外側“L”形切口鋼板內固定與跗骨竇小切口空心釘內固定治療跟骨骨折的效果比較

賀銀川，許俊嶺，張麗，張建華

（滄州中西醫結合醫院，河北滄州 061000）

該文敘述了2016年3月—2018年3月該科收治的80例跟骨骨折患者，探討傳統外側“L”形切口鋼板內固定與跗骨竇小切口鋼板空心釘內固定治療跟骨骨折的臨床效果，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該科收治的經CT掃描確定為SandersⅡ型、Ⅲ型單側跟骨骨折患者80例，按照隨機的方式分為跗骨竇組40例，其中男23例，女17例，年齡在26～68歲之間，平均年齡為（34.06±4.81）歲，SandersⅡ型15足，SandersⅢ型25足；傳統手術組40例，其中男26例，女14例，年齡在23～69歲之間，平均年齡為（31.27±4.03）歲。SandersⅡ型18足，SandersⅢ型22足；所有患者無其他合并骨折。一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

（1）跗骨竇組。采用蛛網膜下腔麻醉或腰硬聯合麻醉，取健側臥位或俯臥位，常規術區消毒鋪巾，上止血帶，于外踝尖下方1橫指處至第4跖骨基切口，長約6 cm。依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，在切口下緣顯露腓腸神經，并加以保護，顯露腓骨長短肌腱鞘，銳性骨膜下分離，將腓腸神經及腓骨長短肌腱鞘一并向后方牽開，于跟骨外側壁止點處部分切開跟腓韌帶，顯露距下關節后關節面及相應骨折線，清除關節內血腫，于跟骨結節外側橫向鉆入1枚斯氏針，向后下方搖擺牽引，恢復跟骨長度、高度并使后距關節面骨折塊松動，直視下撬撥復位塌陷的關節面，恢復關節面平整，以兩枚2.0 mm克氏針由外向內鉆入臨時固定，牽拉、外翻斯氏針恢復跟骨高度及糾正內翻，一助手于跟骨內外側擠壓跟骨，恢復跟骨寬度，分別由跟骨結節內側向載距突方向及跟骨結節外側向跟骨前突方向各置入1枚2.0 mm克氏針臨時固定。如果骨折同時累及跟骨前部，可在切口前緣顯露并予以復位，用克氏針固定。C臂透視跟骨側位、軸位，確認復位滿意后，將T型鎖定板置于后關節下方外側部，擰入關節面支撐螺釘及載距突螺釘，經皮擰入其余螺釘。由跟骨結節內外側平行于克氏針打入導針，空心鉆擴孔，于跟骨內側外壁各擰入1枚空心螺釘加壓固定。C臂透視鋼板及螺釘位置良好，沖洗，放置引流管1枚，逐層縫合。

（2）傳統組。采用蛛網膜下腔麻醉或腰硬聯合麻醉，取健側臥位或俯臥位，常規術區消毒鋪巾，上止血帶，在外踝上方4 cm跟腱外緣與腓骨中點處切口，向下做跟骨外側“L”形切口，至第5跖骨基底，長約12 cm，注意保護腓腸神經，刀片垂直切開皮膚，直達跟骨，銳性向上分離、掀起外側皮瓣，克氏針于外踝、距骨、骰骨鉆入，顯露跟骨外側壁、距下關節面、跟骰關節面，打開跟骨外側壁骨塊，于跟骨結節橫向鉆入斯氏針，縱向牽引及側方擠壓，恢復跟骨長度、高度、寬度，撬撥復位后距關節面，復位外側壁骨塊，克氏針臨時固定，將跟骨鈦板稍微塑形后置入，鉆孔擰入螺釘，C臂透視跟骨側位、軸位，查看骨折復位良好，內固定位置良好，沖洗，放置引流管1枚，逐層縫合。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術時間，術后引流量，手術前后的AOFAS踝-后足評分、手術前后跟骨高度、寬度、長度、Bohler角、Gissane角及術后并發癥發生情況，根據AOFAS評分對患足功能進行評定。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內兩兩比較采用配對t檢驗。計數資料用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有病例均順利接受手術，并接受隨訪，隨訪時間14～26個月，平均隨訪時間17.8個月。跗骨竇組手術時間為 （80.04±12.78）min，術后引流量 （45.48±11.70）mL。傳統組手術時間（106.39±18.39）min，術后引流量（69.71±10.42）mL。跗骨竇組手術時間及術后引流量明顯小于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）。跗骨竇組有1例術后發生距下關節炎，2例出現足背麻木。傳統組2例出現皮緣壞死，3例出現足外側麻木，1例發生距下關節炎。跗骨竇組并發癥發生率低于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后跟骨高度、長度、Bohler角均較術前增加，跟骨寬度及Gissane角均較術前減小，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后1年AOFAS的評分差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者相關指標對比（±s）

表1 兩組患者相關指標對比（±s）

組別手術時間（min）術后引流量（ml）術后1年AOFAS（分）跗骨竇組（n=40）傳統組（n=40）t值P值80.04±12.78 106.39±18.39 9.641<0.05 45.48±11.70 69.71±10.42 11.362<0.05 88.82±5.97 88.09±7.37 0.633 0.530

3 討論

跟骨是足底重要的支撐部分，形成足縱弓的后支，對距骨起支撐作用，承受身體重量。跟骨骨折多發生于成年患者，主要是由于高處墜落及交通事故所致[1]。約占全身骨折的2%，約65%-70%為關節內骨折[2]，有學者報道即使距下關節面發生較小的塌陷，也會引起跟骨負荷轉移，進而引起不良后果[3]。因此跟骨關節內骨折應積極手術治療，恢復距下關節面平整，恢復跟骨形態[4]。傳統外側“L”形切口鋼板內固定治療跟骨關節內骨折取得良好效果，但因為外側皮瓣廣泛剝離,易損傷跟外側動脈，易發生皮瓣壞死或感染，切口并發癥發生率高。跗骨竇切口位于外踝前下方，此處皮膚松軟，張力相對較小，且對外側皮瓣血運破壞少，因此切口壞死感染少，可早期手術，但由于切口小，顯露不充分，存在復位不佳，固定不牢固，復位丟失的情況。我們采用跗骨竇小切口空心釘內固定治療跟骨骨折，通過使用關節面下排釘技術有效維持關節面平整，同時使用空心螺釘進行骨折塊間加壓，既維持跟骨高度、寬度，長度，又能防止內翻畸形復位丟失。手術時間短，切口小，術中術后患者出血量少，術后骨折愈合快，取得良好效果。但該次研究我們只選了sangdersⅡ型、Ⅲ型進行研究，對于Ⅳ型骨折粉碎程度嚴重的病例未嘗試，同時由于該研究樣本量較小，隨訪時間短，有一定的局限性，長期隨訪結果有待多中心臨床研究證實。

綜上所述，采用跗骨竇小切口空心釘內固定及傳統外側“L”形切口鋼板內固定治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折均能達到良好的效果，但前者具有出血少、恢復快，并發癥發生率低等優點，值得推廣應用。