關于印發《上海保險公司消費投訴處理工作考評實施細則》的通知滬保監發〔2018〕180號

各保險公司：

為切實保護保險消費者合法權益，進一步提升上海保險行業消費者投訴處理工作水平，我局對《上海保險機構消費投訴處理工作考評實施細則》進行了修訂，并更名為《上海保險公司消費投訴處理工作考評實施細則》。現予以印發，請遵照執行。

特此通知。

上海保監局

2018年7月3日

上海保險公司消費投訴處理工作考評實施細則

一、目的與依據

為加強上海保險業消費投訴處理工作，提高消費投訴處理工作效率，促進保險公司落實主體責任，切實保護保險消費者合法權益，根據《保險消費投訴處理管理辦法》(保監會令2013年第8號)、《關于開展保險公司投訴處理考評工作的通知》(保監消保〔2013〕162號)和《中國保監會關于開展2017年度保險公司投訴處理考評工作的通知》(保監消保〔2017〕279號)等相關文件的規定，結合上海保險業實際，制定本實施細則。

二、考評對象

上海保監局轄區內開業滿一個會計年度的保險公司。包括各保險省級分公司和省級營業部；設立在上海，在上海未設立省級分公司但在上海直接經營業務的法人保險公司；在上海的保險公司電銷中心等功能型機構(以下統稱“保險公司”)。

電銷中心、省級營業部的投訴案件納入相應保險公司的省級分公司或在上海未設立省級分公司的法人保險公司進行考評。

航保中心、資產管理公司、再保險公司、政策性保險公司、自保公司不納入本辦法考評范圍。

三、考評頻次

上海保險公司消費投訴處理工作考評每半年開展一次。

其中半年度考評統計期間為1月1日至6月30日,年度考評統計期間為1月1日至12月31日。

四、考評內容

從定性指標和定量指標兩方面,對各保險公司的消費投訴處理工作進行考評。考評采取分數制，滿分為100分，其中，定性指標30分，定量指標70分。

(一)定性指標(30分)

主要從投訴處理的制度建設、機制建立和制度執行三個方面考核保險公司的投訴處理工作，共設3個指標。

1.制度建設(15分)

考評內容包括各保險公司是否建立投訴處理工作制度、登記制度、檔案管理制度、重大及群體性保險消費投訴處理應急預案、投訴考評制度、投訴處理責任追究制度、總經理接待日制度、總經理消費投訴案件審閱制度以及監管要求建立的其它制度。

2.機制建立(15分)

考評內容包括各保險公司是否建立投訴處理工作責任制，是否設立保險消費投訴處理工作的管理部門和崗位，是否建立內部溝通協調機制、投訴處理痕跡管理機制、投訴核查機制和投訴處理信息化系統，是否公布本單位投訴受理渠道、投訴程序,是否建立投訴處理內部培訓機制以及監管要求建立的其它工作機制。

3.制度執行(扣分項，最高扣30分)

考評內容包括保險公司是否嚴格執行投訴處理各項制度規定，對制度落實不到位的情況予以扣分，具體評分項目包括但不限于：保險公司保險消費投訴處理工作情況報告及日常報告報表報送情況、保險消費投訴相關制度以及工作責任人(含聯系人)報備情況、開展投訴追責情況、投訴問題整改情況、投訴指標與績效考核掛鉤情況、重大及群體性事件應急處理情況、配合接訪情況、總經理接待日制度和總經理消費投訴案件審閱制度執行情況、保險消費投訴處理情況、保險銷售行為可回溯管理制度執行情況、投訴數據分析研究情況以及其它監管要求的執行情況。

(二)定量指標(70分)

主要從基礎管理、風險管控兩方面來考評保險公司投訴處理工作，分別對財產保險公司和人身保險公司各設10個指標。其中基礎管理指標包括投訴相對量(財產險、人身險各3個)、億元保費投訴量變化率、投訴件處理及時率、轉辦前撤訴率和調解成功率；風險管控指標包括處置不當投訴案件量、違法違規案件、重大群體性事件和負面輿情。

1.投訴相對量(30分)

根據財產保險公司和人身保險公司保險消費投訴分布特點差異，分別設置投訴相對量指標反映各類型保險公司投訴在其經營業務上的分布情況：

(1)財產保險公司投訴量考評以車險投訴為主，兼顧非車險投訴因業務結構差異分布不均的特點，分設車險億元保費投訴量(20分)、非車險億元保費投訴量(5分)及非車險萬張保單投訴量(5分)三項定量指標：

車險億元保費投訴量=車險投訴件數/車險保費收入(單位：件/億元)

非車險億元保費投訴量=非車險投訴件數/非車險保費收入(單位：件/億元 )

非車險萬張保單投訴量=非車險投訴件數/非車險保單件數(單位：件/萬張)

(2)人身保險公司投訴量考評兼顧各保險公司渠道構成、產品結構、業務規模等差異性特點，分設億元保費投訴量(10分)、萬張保單投訴量(10分)、萬人次投訴量(10分)三項定量指標：

億元保費投訴量=投訴件數/保費收入(單位：件/億元)

萬張保單投訴量=投訴件數/(上期期末有效保單件數+本期累計新增承保保單件數)(單位：件/萬張)

萬人次投訴量=投訴件數/(上期期末有效承保人次+本期累計新增承保人次)(單位：件/萬人次)

2.億元保費投訴量變化率(10分)

該指標反映統計期內保險公司億元保費投訴量的變化情況：

億元保費投訴量變化率=(本期億元保費投訴量-上期億元保費投訴量)/上期億元保費投訴量

3.投訴件處理及時率(10分)

該指標反映統計期內監管機構轉辦保險公司處理的投訴件中保險公司按照規定時限處理反饋件數的占比。

投訴件處理及時率=按時處理并反饋的投訴件數/轉辦保險公司處理的投訴件數

4.轉辦前撤訴率(15分)

該指標反映統計期內監管正式轉辦前投訴人主動撤回的投訴件與保險公司投訴件總量的比例。

轉辦前撤訴率=轉辦前投訴人撤回投訴件數/投訴件總量

5.調解成功率(5分)

該指標反映統計期內，上海保監局引導投訴人由上海市保險合同糾紛人民調解組織開展調解，并將相關材料轉至上海市保險合同糾紛人民調解組織，被考評保險公司調解成功的數量與上海保監局轉至上海市保險合同糾紛人民調解組織的被考評機構需調解的數量的比。

保險公司調解成功率=保險公司調解成功的數量/保險公司需調解的數量

行業平均調解成功率=行業調解成功的總量/行業需調解的總量

6.處置不當投訴案件量(扣分項，最高扣10分)

該指標反映統計期內保險消費者向保險公司投訴后因處置不當導致消費者以上訪形式向上海保監局反映保險消費投訴事項的數量。采用倒扣分形式，按照保險公司處置不當投訴的發生次數及嚴重程度扣分，最多扣10分。

7.違法違規案件(扣分項，最高扣20分)

該指標反映統計期內保險公司違反有關保險監管的法律、行政法規和規范性文件，損害保險消費者合法權益的投訴案件。采用倒扣分形式，按保險公司被采取監管措施的類型、次數和嚴重程度扣分，最多扣20分。

8.重大群體性事件(扣分項，最高扣30分)

主要考評保險公司由于經營不規范、投訴處理不及時及措施不到位等原因而引發的重大群體性事件，包括上海保監局轄區內發生的50人(含)以上的群體性事件和到上海保監局的5人(含)以上的群體來訪事件，以及雖未達到上述上訪人數，但造成惡劣影響的事件。采用倒扣分形式，按保險公司引發重大群體性事件的次數和嚴重程度扣分，最多扣30分。

9.負面輿情(扣分項，最高扣30分)

主要考評保險公司因保險消費活動被主流媒體(包括傳統媒體及其自媒體)進行負面報道且對保險業造成惡劣影響的情況。采用倒扣分形式，按保險公司發生媒體負面報道事件的次數和嚴重程度扣分，最多扣30分。

上述指標的具體計算口徑、數據來源、評分辦法詳見附件1和附件2。

五、實施過程

(一)信息采集

1.保險公司報送信息

各保險公司應于每年7月20日和次年1月25日(含)之前將半年和年度保險消費投訴處理工作情況報告以正式公文報至上海保監局，報告應包含但不限于以下內容：

(1)保險公司投訴處理工作制度建設情況，須列明與定性指標中制度建設要求相符的制度，包括名稱、文號、制度規定內容簡述及制度變動情況。

(2)保險公司投訴工作責任人、部門負責人和日常工作聯系人的姓名、職務及聯系方式，投訴處理工作的管理部門及相關工作崗位設置情況。

(3)保險公司內部溝通協調、信息共享、協同處理投訴的工作機制運行情況。

(4)保險公司投訴核查機制運行情況。

(5)保險公司投訴處理信息化系統建設及使用情況。

(6)保險公司對外公示的投訴受理渠道和投訴處理程序。

(7)保險公司投訴數據分析情況，具體包括：

投訴案件(含分公司自收自辦件、總公司轉辦件、保監轉辦件、其他部門轉辦件等)總量及變動趨勢等，其中保監轉辦件情況需另單獨分析。半年內投訴總量大于25件(或全年大于50件)的保險公司應按渠道、險種、產品等進行重點分析。

投訴案件反映的突出問題及產生的原因。如保險產品設計、銷售、服務和理賠過程中存在哪些薄弱環節，容易引起消費投訴爭議；在投訴處理過程中存在哪些薄弱環節，容易引發投訴升級、纏訪纏訴情況。

(8)保險公司對投訴反映的突出問題所采取的整改措施及效果。

(9)保險公司總經理消費投訴接待日制度執行情況。(附件3、4)

(10)保險公司總經理消費投訴案件審閱制度執行情況。(附件5)

(11)保險公司將投訴處理情況納入各級機構經營考核體系，并與相關人員薪酬分配、職務晉升掛鉤情況。

(12)保險公司投訴問題責任追究工作開展情況，包括對推諉、敷衍、拖延的部門和人員追責情況和對多次引發投訴相關部門、個人及機構負責人的追責情況。

(13)發生的50人(含)以上重大群體性事件，影響重大的消費投訴事件以及雖未達到上述人數，但造成惡劣影響的事件。

(14)其它監管機構要求開展工作的落實情況。

2.上海保監局提取信息

(1)從投訴管理系統提取的信息：各保險公司投訴件數量及轉辦前撤訴件數量、投訴處理超期件數。

(2)從保險統計信息系統提取的信息：保險公司原保險保費收入、財產保險公司簽單數量、人身保險公司期末有效承保人次、人身保險公司本期新增承保人次、人身保險公司期末有效保單件數、人身保險公司本期新增承保保單件數。

(3)從日常工作記錄中提取的信息：處置不當投訴情況、違法違規情況、重大群體事件情況及其它保險公司投訴處理工作中出現的應扣分情況。

(4)從上海保監局輿情監測中提取的信息：涉及保險消費者權益的媒體負面報道情況。

(5)從保險行業調解組織提取的信息：保險公司調解成功率和行業平均調解成功率。

(二)考評流程

1.信息統計。匯總、整理日常投訴處理工作中收集的數據及各類信息系統提取的數據，并進行統計。

2.計算定性指標得分。根據各保監局及各保險公司報告情況、日常工作記錄中提取的信息，結合相應的評分辦法，計算定性指標得分。

3.計算定量指標得分。根據統計所得數據資料，結合相應的評分辦法，計算定量指標得分。

4.復核。組織專人對定性和定量指標得分進行復核，確保得分的準確性。

5.評分。根據評分辦法對保險公司投訴處理工作情況統計考評得分及排名。

(三)結果應用

1.上海保監局依照各保險公司得分確定考評排名，并將考評結果在行業內公布。

2.考評結果納入上海保監局保險公司分支機構分類監管。

3.部分投訴考評指標納入保險公司服務評價指標體系，相關數據和信息應用于保險公司服務評價考核。

4.對投訴考評結果較差的保險公司，監管機構可以采取相應的監管措施。

5.投訴考評結果將作為其它保險監管工作的重要參考。

六、相關要求

(一)高度重視。各保險公司應深刻認識做好保險消費投訴處理工作對于保護消費者合法權益、改善提升保險公司服務水平的重要意義，全面樹立以消費者為中心的發展理念，以對消費者負責為準則，規范經營行為，維護保險消費者合法權益。

(二)強化執行。各保險公司應切實落實保險消費者保護各項制度要求，健全完善相關投訴制度，嚴格執行制度規定，落實責任追究和績效考核。

(三)妥善處理。各保險公司應落實投訴處理工作責任制，化解投訴存量，依法及時妥善解決消費者合理訴求。控制投訴增量，強化銷售質量管理，提高客戶服務水平,從源頭上減少投訴的發生。

(四)按時報送。各保險公司應及時準確報送保險消費投訴相關報告、報表以及投訴考評信息和數據，保證信息數據真實準確。

本實施細則自2018年10月1日起實施，有效期三年。原《關于印發〈上海保險機構消費投訴處理工作考評實施細則〉的通知》(滬保監便函〔2014〕685號)、《關于進一步加強上海市保險消費投訴管理工作的通知》(滬保監發〔2014〕84號)、《關于保險公司加強消費投訴信息報送工作的補充通知》(滬保監函〔2017〕232號)同時廢止。