冠心病不穩定性心絞痛患者一定要注意分型

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

目前人們對于冠心病不穩定性心絞痛認識均比以往有較深的認識，但是有一部分醫務人員，尤其是基層的醫務人員，雖然對于不穩定性心絞痛的識別比較清楚，但是對于不穩定性心絞痛分型卻不是十分清楚，尤其是對于變異型心絞痛的認識還有待于提高。

前不久，筆者到社區醫院會診查房時就遇到了這樣一例患者。患者男性，77歲，因“間斷心前區疼痛2年，加重12h”，于2014年5月26日以“急性冠脈綜合征”入社區醫院治療。患者無明顯誘因反復出現心前區疼痛2年，每次持續3～5min左右，含服“硝酸甘油或速效救心丸”后緩解，多于凌晨4：00～5：00時發作。入院前12h無明顯誘因，下午反復發作十余次，含服“硝酸甘油”約3～5min緩解。既往有高血壓病史2年，血壓控制尚可。吸煙40余年，平均20支／d。無糖尿病、冠心病家族史。查體：血壓170／80mmHg，心相對濁音界正常，心率58次／min，心律齊，心音正常，各瓣膜區未聞及雜音。

患者入院后心電圖示下壁導聯T波倒置。入院急行胸片、心臟彩超、腹部彩超、心肌酶、肝腎功能、血常規等正常。社區醫生考慮患者以往有高血壓，12小時發生頻繁心絞痛，應屬于冠心病不穩定性心絞痛診斷，應常規按不穩定性心絞痛治療。入院后予以口服“拜阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg，阿托伐他汀鈣20mg，絡合喜5mg”，同時靜脈泵入“硝酸甘油”治療。8小時后患者仍反復出現心前區疼痛，其中一次心絞痛發作作心電圖示下壁導聯（Ⅱ、Ⅲ、AVF）ST段抬高，伴頻繁室性早搏，給予硝酸甘油舌下含服后心絞痛緩解，抬高的下壁導聯恢復正常。醫院醫生立即請筆者去會診。

筆者細致地檢查患者并查看了患者輔助檢查，并認為患者為變異型心絞痛。其理由為患者心前區疼痛多發生于凌晨4：00～5：00時，入院時心電圖明顯T波倒置，劇烈疼痛時出現ST段抬高伴頻繁室性早搏。除了上述治療外應給予鈣拮抗劑治療，給予合心爽30mg，1次／8h，之后未再出現心前區疼痛。五天后，患者前往北京朝陽醫院心臟中心做冠狀動脈造影術，冠狀動脈造影顯示冠狀動脈硬化，未見局限性狹窄，診斷為變異型心絞痛。

變異型心絞痛是繼發于心肌缺血后出現的綜合征，幾乎完全都在靜息時發作，無體力勞動和情緒刺激等誘因，發作心電圖呈暫時性ST段抬高表現，約25%患者伴有各種類型的心律失常，而嚴重的心律失常可致猝死。根據心肌缺血的部位不同，快速性和慢性心律失常均可發生。一般認為缺血發生于前壁可伴有室性早搏或室性心動過速，若在下壁則易導致嚴重的竇性心動過緩、竇性停搏等慢性心律失常。該患者心前區疼痛多發生于凌晨4：00～5：00時，入院時心電圖明顯T波倒置，劇烈疼痛時出現ST段抬高，經過治療后恢復正常。變異型心絞痛是冠狀動脈痙攣，供血突然減少所致。目前研究認為冠狀動脈痙攣的發生主要與內皮損傷及動脈粥樣硬化有關，且研究發現，痙攣的發生與血管狹窄程度呈正比，冠狀動脈痙攣的分布以前降支最高，依次為右冠狀動脈、回旋支、對角支及后降支；亦可發生于造影完全正常的冠狀動脈。

冠狀動脈痙攣發生機制的研究可進一步指導臨床診療，目前了解到可能與血管平滑肌收縮反應性增高，血管內皮細胞結構和功能紊亂，一氧化氮合成和分泌減少，交感神經活性減低，迷走神經張力增高以及炎癥因素等有關。過去多強調治療變異型心絞痛應給予鈣拮抗劑解除血管痙攣。

國內外研究表明，單純的鈣拮抗劑藥物緩解血管痙攣導致的胸痛療效確切，但仍有部分患者可能進展為嚴重心絞痛或心肌梗死。因此對于變異型心絞痛治療，應采取多因素相互結合的方法。首先，應控制吸煙；其次，聯合抗血小板藥物和鈣拮抗劑為主的藥物治療方案。抗血小板治療要求長期堅持服用阿司匹林，不能耐受的可用波立維或二者連用；鈣拮抗劑的選擇應根據患者的心率、血壓及心功能等隋況選擇非二氫吡啶類或二氫吡啶類，首選地爾硫卓；心率偏慢、合并傳導阻滯可選二氫吡啶類；第三，強化降脂治療，研究表明他汀類藥物不僅具有很好的降脂作用，且具有改善內皮功能、抗炎、穩定斑塊、抑制平滑肌增生和新生內膜形成、預防動脈再狹窄等作用。