前言
——老年譫妄診治進展

譫妄是急性發作的意識混亂,伴注意力不集中,思維混亂、不連貫,以及感知功能異常。由于隨年齡增長,大腦的儲備功能下降,譫妄在老年人群中發病率極高。55歲以上的普通人群譫妄發生率為1.1%;65歲后每增加1歲譫妄的發病風險增加2%。據統計,老年住院病人中譫妄發病率為25%～56%,重癥監護室(Intensive Care Unit,ICU)的老年病人可高達80%。譫妄不僅延長病人住院時間,還增加再入院率、入住護理院概率及死亡率。給個人、家庭、及社會均帶來沉重的負擔。因此,近年老年譫妄的診治逐漸受到國內外老年醫學工作者的關注。

1 譫妄的發病機制

在涉及譫妄發病機制的諸多因素中,感染、應激、手術、藥物作為重要誘因與譫妄密切相關。在誘因觸發下,譫妄發生可能機制有:(1)膽堿能衰竭;(2)5-羥色胺能系統失衡;(3)炎癥反應。譫妄的發病機制尚不確定,有待進一步研究證實。

2 譫妄的危險因素及風險評估

老年病人術后譫妄的發生常是由多因素引起的,取決于病人衰弱程度和外在應激原(或有害刺激)之間的相互作用。“多因素譫妄風險模型”可以解釋老年術后譫妄的多種危險因素及其關系,該模型將譫妄危險因素分為兩大類:易患因素和誘發因素。在2010年英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)頒發的譫妄循證指南中,共納入38項研究評估影響譫妄發病率和引起譫妄持續狀態的危險因素。高齡、認知功能障礙和束縛引起的活動減少對譫妄的發生率和持續狀態有明顯不良影響。

所有老年病人應接受譫妄危險因素的評估,根據病人存在的危險因素評估發生譫妄的風險,譫妄風險評估還可幫助臨床醫護人員及時采取正確的譫妄預防方案。譫妄風險評估內容包括:認知功能評估、抑郁評估、功能體力狀態、視力、聽力、營養狀態、慢性疼痛、睡眠剝奪、用藥情況。

3 譫妄的診斷篩查

為了快速識別譫妄,提高譫妄診斷的準確度,臨床工作中常常使用一些量表篩查譫妄。作為床旁評估工具,意識模糊評估法(Confusion Assessment Method, CAM)是目前使用最廣的譫妄量表,20多年來大量研究確認了其高度的準確性和適用性。在CAM量表的基礎上,還衍生出ICU意識模糊評估量表(CAM-ICU),適合病人在氣管內插管等無法言語配合情況下時使用。其他常用的譫妄篩查工具還包括:3 分鐘譫妄診斷量表(3D-CAM);記憶譫妄評估量表(MDAS);護理譫妄篩查量表 (Nu-DESC);重癥監護譫妄篩查表(ICDSC)。

4 譫妄的預防和治療

NICE指南提出預防譫妄要求:糾正誘因、針對危險因素,并強調多學科團隊干預的非藥物性預防方案。醫務人員首先全面評估病人,針對病人存在的具體危險因素,個體化地提供相應多學科團隊干預方案。

譫妄病因復雜,危險因素多,譫妄的管理優先考慮非藥物治療。循證指南推薦譫妄的治療方案為治療潛在疾病,明確病因,針對病因進行綜合治療,強調多學科干預,醫護團隊和家屬共同參與治療,非常類似于譫妄的預防措施。目前所有的證據均提示,譫妄的治療效果遠遠不如預防效果。一旦發生譫妄,病人很難逆轉,預后不良。因此,早期發現,早期治療,甚至在發生譫妄前進行有效的預防是醫生最明智的選擇。藥物治療原則:(1)單藥治療比聯合藥物好,可以降低藥物不良反應和藥物相互作用；(2)以小劑量開始；(3)選擇抗膽堿能活性低的藥物；(4)盡可能快地停藥,主要糾正引起譫妄的潛在原因；(5)持續應用非藥物干預措施,主要糾正引起譫妄的潛在原因。

綜上,譫妄是一種常見老年綜合征,增加病人死亡率、延長住院時間、導致持續的認知障礙、出院后入住養老院概率增加。因此老年譫妄的機制、診斷、預防及治療等方面是目前老年醫學研究的前沿方向。我們此次邀請了相關專家從以上幾個方面對老年譫妄的相關研究進展進行深入專題報道,以期為臨床防治老年譫妄提供一定思路和參考。