腹腔鏡下根治性膀胱全切加回腸膀胱術后腸梗阻護理

楊 貞，蒙有軒，李金蓉，廖君娟

（廣西壯族自治區人民醫院，廣西壯族自治區 南寧 530021）

腹腔鏡下根治性膀胱全切加回腸膀胱術在國內已廣泛開展，因其創傷小，且在腫瘤切除范圍、淋巴結清掃數量等方面具有傳統手術同等效果，已成為膀胱癌的最佳根治術［1］。但腹腔鏡下根治性膀胱全切加回腸膀胱術因手術操作空間小、盆腔解剖結構復雜、手術時間長，其圍手術期并發癥達25%～64%，死亡率為1%～3%，術后腸梗阻發生率為4%～19%［2］。術后腸梗阻是腹腔鏡下根治性膀胱全切加回腸膀胱術最常見的并發癥之一，不僅延長了患者術后住院時間、增加了住院費用，還減緩了患者的康復進程。回顧分析18例腹腔鏡下根治性膀胱全切加回腸膀胱術后并發腸梗阻患者的護理體會，為實施該類患者的護理提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年3月—2018年6月在廣西壯族自治區人民醫院行腹腔鏡下根治性膀胱全切加回腸膀胱手術（151例）中術后并發腸梗阻的患者18例。腸梗阻診斷標準：手術后30 d內出現惡心、嘔吐、腹脹和停止排氣、排便，或術后6 d仍沒有出現胃腸道功能恢復的證據［2］；查體可見腹部膨隆，腸鳴音減弱、消失或亢進，立位腹部平片可見多發的液氣平面，腹部CT見腸管擴張明顯。18例術后并發腸梗阻患者中，男16例，女2例；年齡53～78歲，平均年齡62歲；診斷性膀胱腫瘤電切證實肌層浸潤性尿路上皮癌12例，反復復發膀胱癌4例，大面積膀胱腫瘤2例；合并糖尿病及高血壓1例，合并糖尿病2例，合并高血壓1例；術前平均血紅蛋白（131.7±18.2）g/L，血清白蛋白（37.0±3.4） g／L，血鉀（3.9 ± 0.4） mmol/L；術后腸梗阻發生于1周內（5～7 d）8例,第 2 周（8～l4 d）9例,2 周后（15～21 d）1 例；術后住院時間 13～25 d，平均 18 d；除 1 例患者術后7 d仍無腸蠕動外，17例患者均于術后4～6 d肛門排氣并排便；腸梗阻表現為有腸型、伴腹痛2例，腸鳴音亢進5例,其余腸鳴音減弱或消失13例；CT示腸壁水腫、腸管擴張4例。

1.2 處理方法 ①18例患者均予以禁食禁水，留置胃管行持續胃腸減壓；②生長抑素使用：靜脈給予注射用生長抑素3 mg+0.9%NaCl 50 mL，以4 mL/h的速度微量泵持續泵入，待患者恢復排氣、排便后停用；③營養支持治療：術后當天給予腸外營養，并逐漸過渡到正常飲食；④補充人血白蛋白：4例患者伴有不同程度的低蛋白血癥，血清白蛋白為19.7～27.6 g/L，遵醫囑靜脈滴注人血白蛋白50 mL，2次/d，維持血清白蛋白＞35 g/L，4例患者糾正低蛋白血癥后3～5 d腸蠕動恢復；⑤補鉀：3例患者血鉀為2.95～3.27 mmol/L，根據液體丟失量、尿量及血清鉀情況及時補鉀，保持血清鉀＞3.5 mmol/L，患者于電解質紊亂糾正后2～3 d腸梗阻癥狀緩解或消失；⑥針刺配合灌腸：1例老年患者經禁食、持續胃腸減壓腸等處理后腸蠕動恢復較弱，配合針刺雙側足三里和 1、2、3 溶液（50%硫酸鎂 30 mL、甘油 60 mL、溫開水90 mL）低壓保留灌腸治療后9 d腸梗阻解除。18例患者經過對癥處理后，均康復出院。

2 護理

2.1 觀察病情 回腸膀胱術需截取一段回腸作為尿液通道，并重新吻合恢復腸管的連續性，對腸道功能影響很大。術中放置盆腔引流管引流膀胱切除后的滲血、滲液，以預防盆腔感染、促進傷口愈合。術后護士應加強巡視,耐心傾聽患者主訴，并注意觀察引流液的顏色和量，并做好記錄。一般手術當天引流量為200～300 mL，以后逐漸減少，如引流量突然增加、引流液顏色為淡黃色、生化檢驗結果示腹膜滲出液時，應警惕早期炎性腸梗阻的可能。護理人員應嚴密監測圍手術期患者血清白蛋白。血清白蛋白是營養不良的主要指標，能較快反映營養支持治療的效果及電解質的變化［3］。低蛋白血癥可加重腸壁水腫及吻合口水腫，影響腸管蠕動；低鉀血癥可導致胃腸麻痹、術后排氣時間延長。同時，護士應密切觀察腹部癥狀和體征的變化，發現異常應及時報告醫師對癥處理。

2.2 胃腸減壓護理 留置胃管行持續胃腸減壓是治療腸梗阻的重要手段之一，及時有效地排空胃腸道內積液、積氣，可以減輕腹脹癥狀。如結腸梗阻患者需同時插肛管行肛門排氣、排便，以防止腸管膨脹過度引起的腸壁血運障礙。告知患者留置胃管的重要性，保持胃管引流通暢，避免胃管扭曲、受壓等現象；每日2次用0.9%NaCl 30～40 mL沖洗胃管，防止胃管阻塞導致引流不暢；注意觀察并準確記錄每日胃腸減壓的引流量、性狀，待腸蠕動恢復、腹脹減輕后方可拔除胃管。本組患者均在持續胃腸減壓后第3～9天胃液由渾濁的暗褐色逐漸轉淡綠色，予以拔出胃管，留置胃管期間未出現相關并發癥。

2.3 腸外營養治療護理 患者由于禁食禁水、持續胃腸減壓，導致營養攝人減少。遵醫囑行深靜脈腸外營養支持治療，24 h勻速滴入，待患者腸道功能恢復正常后停用。每次巡視時搖勻靜脈營養袋，由于靜脈營養袋長時間靜置會出現胰島素吸附，導致靜脈營養袋內胰島素的不平衡，引起高血糖或低血糖。唐勇等［4］報道顯示，血糖過高影響患者消化道吸收，導致胃腸麻痹。本組1例合并糖尿病患者術后第3 d隨機血糖為14.7～19.2 mmol/L，在調整胰島素治療期間嚴密監測患者血糖變化，每1小時監測血糖1次，待血糖平穩后每4～6小時監測1次，使患者術后空腹血糖維持在3.5～6.5 mmol/L，餐后 2 h 血糖值維持在 4.0～8.0 mmol/L。本組其余患者均順利過渡到正常飲食，無其他并發癥發生。

2.4 使用生長抑素的護理 生長抑素能抑制胃腸消化液的分泌、減輕腸腔內壓力，從而減少梗阻以上腸管內液體積聚，促進腸壁血液循環，加速炎癥消退［5］。生長抑素血漿半衰期為1～3 min，藥物應現配現用，以保證用藥的連續性和有效性。生長抑素可抑制胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌，治療期間可能出現低血糖反應［6］。使用生長抑素期間，應注意觀察患者是否出現頭暈、乏力、心悸、出冷汗等低血糖癥狀，及時對癥處理，本組患者使用生長抑素期間均未發生低血糖反應。

2.5 腸梗阻的護理

2.5.1 早期炎性腸梗阻 早期炎性腸梗阻主要是由手術損傷腸漿膜表面或腹腔無菌性炎癥引起腸壁的水腫和滲出，導致腸管狹窄粘連，最終形成機械性腸梗阻。唐文明等［1］研究發現，腹腔鏡下膀胱全切回腸膀胱術早期炎性腸梗阻占術后腸梗阻的63.2%。早期炎性腸梗阻發生的主要因素：①術中分離膀胱、前列腺和周圍組織的過程中，長時間使用超聲刀進行分離和切割，對周圍的腸道造成熱損傷；②整個手術過程中需要助手牽拉腸管以暴露手術視野，增加了腸道的損傷；③由于切口小，術中常有尿液滲漏到腹腔，如術后清理不夠徹底，腹腔內殘余炎癥介質和壞死組織較多；④圍手術期低蛋白血癥會加重腸壁水腫，影響腸蠕動。早期炎性腸梗阻多發生于術后1～2周內，表現為術后早期肛門已有排氣，但進食后短期內就出現腸梗阻。本組13例早期炎性腸梗阻發生于術后5～9 d，表現為術后4～6 d開始肛門排氣，但進食后1～2 d后出現腹脹、無腹痛，肛門停止排氣、排便。術前BMI＜18.5的患者術后胃腸道功能恢復慢、腸梗阻的發生率高，早期腸內營養不僅對術后腸梗阻有預防作用，還可以起到治療作用［7］。因此，術前應整體評估患者營養情況以識別高危人員，對于營養狀況差的患者術前應給予腸內營養支持。

2.5.2 麻痹性腸梗阻 麻痹性腸梗阻主要與圍手術期攝入及補充的鉀、鈉鹽不足導致術后電解質紊亂有關［8］。本組3例患者出現低鉀血癥，其中1例患者術后7 d肛門無排氣、排便，伴有腹脹；2例患者術后第4、5 d肛門排氣，已進半流質飲食，但訴腹脹、乏力，肛門停止排氣、排便，腸鳴音消失。針對該類腸梗阻，如患者感腹脹、腹部膨隆，應建議其采取半坐臥位以減輕對膈肌的壓迫，減輕腹脹對呼吸、循環系統的影響，鼓勵并協助患者床上改變體位及早期下床活動以促進腸蠕動；嚴密監測電解質變化情況。

2.5.3 粘連性腸梗阻 粘連性腸梗阻主要是由于術后活動少、腸蠕動功能變弱、腸管間或腸管與系膜嚴重粘連導致腸管粘連［2］。 術后 1 個月內腸管粘連最嚴重［9］，如進食不當可引起胃腸道負荷增加，腸壁炎性水腫、滲出、粘連加重，使腸腔狹窄甚至堵塞。本組2例患者出現粘連性腸梗阻，1例患者有子宮癌根治術史，術后6 d肛門已排氣并進食，第13 d午餐進食后訴下腹部脹痛、嘔吐，肛門停止排氣，腹部平片見小腸機械性梗阻；1例由于傷口脂肪液化后長期臥床，于術后19 d傷口拆線后下床活動，于次日出院時出現肛門停止排氣、腹脹、腹痛，腸鳴音亢進，CT示腸腔內有液氣平面。針對粘連性腸梗阻患者，術后鼓勵并協助其床上活動，協助翻身、叩背，囑其經常變換體位，以防止腸粘連的發生。

2.5.4 腸梗阻的一般護理 ①病情監測：嚴密監測患者血清白蛋白及電解質的變化，及時糾正低鉀、低蛋白血癥；術中盡量減少暴露的時間；術后保持各引流管通暢，充分引流腹腔內積血、積液。②飲食指導：術后3個月是胃腸道功能恢復的關鍵時期，指導患者禁食粗硬及易形成團塊的食物，開始進流質飲食逐步過渡到半流飲食，軟食應維持到術后6～12個月，以降低術后胃腸道并發癥的風險［10］；指導患者應進高熱量、高蛋白飲食，尤其是優質蛋白，如肉、魚、豆、乳、蛋類等。③加速腸功能恢復：王宇等［11］研究顯示，咀嚼口香糖可以刺激腸蠕動，有利于腸道手術后患者的腸道功能恢復，指導患者術后第1天起即開始咀嚼口香糖，直到肛門排氣可進食為止。④早期下床活動：術前1天組織患者及家屬觀看下床活動微視頻，并解釋術后早期下床活動能促進腸蠕動的機理。早期下床活動具體方法：術后第1天患者取半臥位，可在床上活動四肢，每天活動>6 h；第2天在護士協助下慢慢坐起，休息5 min后再下床著地，床邊坐5 min后緩慢站立，患者如無頭暈不適則由護士攙扶下在病房內活動，每天至少步行2次，每次至少5 m；第3天由家屬陪同在病房內活動，每天至少步行3次，每次至少10 m；第4天直至出院日，每天至少步行5次，每次至少15 m。同時，介紹術后早期下床活動快速康復的事例，以增強患者的信心，并提高術后下床活動依從性。

2.6 針刺配合灌腸的護理 針刺雙側足三里可使中樞神經系統興奮，刺激并加強腸蠕動［12］。低壓保留灌腸可使藥液在腸內停留5～10 min，形成高滲環境，使腸道內水分大量增加，刺激腸蠕動。在灌腸過程中注意觀察患者的反應，如出現面色蒼白、出冷汗、心慌氣急、腹痛等，應立即停止灌腸并報告醫師對癥處理。本組患者接受針刺、灌腸期間無并發癥發生。

3 小結

腸梗阻是腹腔鏡下根治性膀胱全切加回腸膀胱術常見的術后并發癥。護理人員應了解引起腸梗阻的原因和危險因素，早期識別存在危險因素的患者，重視術后腹部癥狀和體征的觀察、血清白蛋白及電解質的變化，指導患者正確飲食，鼓勵并協助其早期下床活動，以減少術后腸梗阻對患者康復的不利影響，可有效縮短患者術后恢復時間，減少術后住院天數，提高醫療資源的合理利用。