腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道探查術治療膽囊結石的臨床療效及對患者QOL評分的影響

毛龍細

【摘要】 目的：探究腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道探查術治療膽囊結石患者的臨床療效及對患者QOL評分的影響。方法：選取2014年5月-2019年5月本院收治的膽囊結石患者92例。依據隨機數字表法將其分為對照組與研究組，每組46例。對照組采用臨床常規性開腹術式治療，研究組采用腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道探查術治療。比較兩組手術指標、QOL評分、臨床療效及術后并發癥發生情況。結果：研究組手術時間、肛門排氣時間、首次排便時間、住院時間均短于對照組（P<0.05）;術后，研究組生理狀態、自覺癥狀、心理狀態、社會功能評分及QOL總分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組總有效率97.8%，高于對照組的78.3%（P<0.05）;研究組并發癥發生率6.5%，低于對照組的34.8%（P<0.05）。結論：臨床治療膽囊結石患者采用腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道探查術的效果更佳，可提升手術治療效果，改善預后生活質量，縮減住院時間，降低術后并發癥發生率，安全可靠，值得在臨床中推廣。

【關鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術 膽道探查術 膽囊結石 QOL評分

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of laparoscopic cholecystectomy combined with exploration of bile duct in the treatment of gallstone and the influence on QOL score. Method： A total of 92 patients with gallstone admitted to our hospital from May 2014 to May 2019 were selected and divided into control group and study group according to the random number table， 46 cases in each group. The control group was treated with routine laparotomy， while the study group was treated with laparoscopic cholecystectomy combined with bile duct exploration. The operation index， QOL score， clinical effect and postoperative complications were compared between the two groups. Result： The operation time， anal exhaust time， first defecation time and hospitalization time of the study group were shorter than those of the control group （P<0.05）. After operation， the scores of physiological state， conscious symptom， psychological state， social function and total QOL score in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the study group was 97.8%，which was higher than 78.3% of the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the study group was 6.5%， which was lower than 34.8% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic cholecystectomy combined with bile duct exploration is more effective in the treatment of gallstone. It can improve the effect of operation， improve the quality of life， reduce the length of stay， reduce the incidence of postoperative complications. It is safe and reliable， worth popularizing in clinical practice.

臨床肝膽外科中膽囊結石為較為常見病癥之一，其發病率占肝膽外科中總發病率的10%左右。因該病的解剖結構具有一定的特殊性，行常規性開腹手術治療難度較大，需要主治醫生具有過硬的操作水準[1]。伴隨著醫學技術的不斷創新及進步，腹腔鏡下膽囊切除術的應用愈加廣泛，其臨床特點為微創、操作簡便及康復快等，在當前臨床治療膽囊結石中逐漸成為最有效的手段之一，且臨床將其作為良性膽囊類疾病手術治療的“金標準”[2]。隨著外科手術治療水平的不斷提升及臨床經驗的累積，腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道探查術成為治療某些膽囊結石的主流手段[3]。本研究采用腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道探查術治療膽囊結石患者，以此觀察臨床療效及對患者預后生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月-2019年5月本院收治的膽囊結石患者92例。納入標準：（1）患者入院均行多普勒彩超及磁共振胰膽管造影臨床檢查確診為膽囊結石，并符合以下之一者，①術前病史、臨床表現或影像檢查提示膽總管有梗阻，包括梗阻性黃疸，膽總管結石，反復發作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎;②膽總管擴張直徑超過1 cm;③膽囊結石小，有可能通過膽囊管進入膽總管;（2）未行上腹部手術治療患者;（3）無手術及麻醉禁忌證。排除標準：（1）患有凝血功能障礙患者;（2）不宜行膽囊切除術患者;（3）合并患有其他嚴重心肺等臟器類病癥。依據隨機數字表法將其分為對照組與研究組，每組46例。患者均自愿參與本研究且簽署知情同意書，本研究經本院倫理委員會審核后批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用肝膽科傳統開腹手術，患者入院行彩超等確診后對患者行術前清潔等準備工作[4]。治療措施：調整患者手術體位后，給予其全麻，于患者右肋緣下位置切一長度為5 cm斜向切口，充分游離膽囊附近組織后，采用手術夾阻閉或離斷血管，行常規性膽囊切除術，進行相應的探查后將結石取出，直至結石完全清除，留置T管作為引流[5-6]。

1.2.2 研究組 采用腹腔鏡下膽囊切除術聯合膽道探查術的方案。行全麻后，以“四孔法”為患者建立氣腹腔鏡手術操作空間，置入腹腔鏡等手術器械，在術野中辨別膽囊三角，并將膽囊動脈血管及膽囊管充分游離。在結扎切斷動脈血管后將膽囊切除;在術野中顯露膽道后，采用切開器切一1～2 cm的切口，將膽道鏡從中置入行膽道探查術。如若發現結石，采用取石網將結石取出;結石直徑較大者，以液電碎石縮小直徑后行上述操作。結石清除干凈后行沖洗處理，并放置引流管。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組術式的臨床指標情況，包括手術時間、肛門排氣時間、首次排便時間及住院時間。（2）比較兩組手術前后生活質量：采用本院自制的簡易生活質量評分量表（QOL）進行評估，包括生理狀態、自覺癥狀、心理狀態、社會功能4項，每項滿分均為10分，總分40分，患者得分越高生活質量越好。（3）比較兩組臨床療效。評估標準：顯效為患者血象指標恢復正常及生命體征指標平穩，膽系結石已清除且無損傷現象;有效為血象指標基本正常及生命體征指標基本穩定，結石已清除但存有輕度損傷現象;無效為未達到以上手術治療效果，甚至病情加劇[7]。總有效=顯效+有效。（4）觀察并比較兩組術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 使用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男29例，女17例;年齡26～65歲，平均（45.5±2.9）歲;病程1～12個月，平均（6.5±0.6）個月。研究組男26例，女20例;年齡25～66歲，平均（45.6±2.4）歲;病程0.7～11個月，平均（6.4±0.7）個月。兩組患者性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標情況比較 研究組手術時間、肛門排氣時間、首次排便時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術前后QOL評分比較 術前，兩組QOL各項評分及總分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后，研究組生理狀態、自覺癥狀、心理狀態、社會功能評分及QOL總分均高于術前，且研究組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組臨床療效比較 研究組總有效率97.8%，高于對照組的78.3%，差異有統計學意義（字2=8.364，P<0.05），見表3。

2.5 兩組并發癥發生情況比較 研究組并發癥發生率6.5%，低于對照組的34.8%，差異有統計學意義（字2=12.181，P<0.05），見表4。

3 討論

在肝膽科臨床中膽石癥為常見且多發的病癥，其中又以膽囊結石較為常見，在臨床中患病率較高，臨床表現為右上腹脘痛、不同程度黃疸及肝功能異常等，臨床特點為發病時間長、極易反復性發作等，如若病情進展易發生膽囊穿孔、急性梗阻性化膿性膽管炎，嚴重者甚至會發生感染性休克等，危及患者生命健康[8-9]。當前肝膽科主要運用腹腔鏡手術方式治療，臨床傳統治療方式為開腹手術治療方式，具有一定的臨床療效，但術后并發癥較多，如膽漏、術后感染及腸粘連等，且具有創傷性大、安全性低，術后患者康復進程長等缺點，而患者基本難以承受[10]。相關臨床研究表明腹腔鏡手術療效顯著，具有手術創口小、術野清晰，術中出血量小、術后并發癥少、對患者機體中膽道及十二指腸乳頭形成的刺激性小、術后康復進程快等優點，值得應用在臨床中[11]。

本研究對腹腔鏡膽囊切除聯合膽道探查術對膽囊結石患者的臨床指標動態水平、QOL評分、臨床療效及手術并發癥的影響詳加探究，結果顯示，研究組手術時間、肛門排氣時間、首次排便時間、住院時間均短于對照組（P<0.05），提示腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道探查術緩解了傳統方式對胃腸道的應激性刺激，因此在術后研究組患者恢復排氣及排便時間短，進食時間進一步提前，便于加快患者康復進程，從而縮減住院時間，減輕患者及其家庭的經濟壓力;因腹腔鏡的放大作用，研究組微創治療方案的手術操作術野更加清晰，可縮短手術時間，避免因誤傷血管而導致術中大量出血，并避免產生不必要的手術副損傷;可縮減帶管的時間，以免引流管對患者造成生活上的不便，進而提升預后生活質量[12-13]。本研究結果顯示，術后，研究組生理狀態、自覺癥狀、心理狀態、社會功能評分及QOL總分均高于術前，且研究組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），提示研究組微創方案可顯著提升患者的預后生活質量;研究組并發癥發生率6.5%，低于對照組的34.8%（P<0.05），提示研究組治療方案安全性高于對照組，膽漏、感染、胰腺炎及滲血等術后并發癥發生率顯著下降[14];研究組總有效率97.8%，高于對照組的78.3%（P<0.05），表明研究組微創手術方案的臨床療效優于對照組。伴隨著公眾生活水平的提升及醫學技術的不斷創新，常規性開腹術式已無法滿足患者對自身疾病治療的需求，而微創手術的產生及廣泛運用為相關疾病的治療提供新的治療方式，降低了術后不良反應的發生率，其臨床特點為術后康復快、安全可靠等，為廣大患者所采納，因此在肝膽外科中腹腔鏡下膽囊切除術及膽道探查術應用愈加廣泛[15-16]。即便腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道鏡探查術具有以上優勢，但在臨床中對于主刀醫師的專業性要求也甚高，需加強對外科醫師相關操作的培訓[17-20]。

綜上所述，臨床治療膽囊結石患者采用腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道探查術的效果更佳，可提升手術治療效果，改善預后生活質量，縮減住院時間，降低術后并發癥發生率，安全可靠，值得在臨床中推廣。

參考文獻

[1]陳武，張曙光，劉建通.腹腔鏡膽囊切除膽道探查術與傳統開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果[J].檢驗醫學與臨床，2018，15（11）：1654-1658.

[2]魯長文，梁啟新，帥劍鋒，等.腹腔鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床研究[J].肝膽外科雜志，2017，25（5）：339-341.

[3] Ankersmit M，van Dam D A，van Rijswijk A S，et al.Fluorescent Imaging With Indocyanine Green During Laparoscopic Cholecystectomy in Patients at Increased Risk of Bile Duct Injury[J].Surg Innov，2017，24（3）：245-252.

[4]高貫斗，劉愛華.觀察腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎合并糖尿病患者的效果[J].中國醫學創新，2018，15（8）：100-103.

[5]別玉坤，馮以斌，楊成林.腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石的臨床療效及其對患者炎性因子的影響[J].現代消化及介入診療，2017，22（4）：508-510.

[6]楊懷成，韋斌.單孔腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石的臨床療效[J].山西醫藥雜志，2019，48（1）：71-74.

[7] Iwashita Y，Hibi T，Ohyama T，et al.Delphi consensus on bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy：An evolutionary cul-de-sac or the birth pangs of a new technical framework？[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2017，24（11）：591-602.

[8]汪揚.腹腔鏡微創手術治療膽囊結石的臨床療效及其對預后的影響分析[J].肝膽外科雜志，2017，25（1）：57-59.

[9]李士濤，王利榮，劉二平，等.腹腔鏡膽囊切除術與小切口膽囊切除術治療膽結石的臨床對照研究[J].現代消化及介入診療，2017，22（4）：543-545.

[10]楊凱，許春芳.膽石癥患者行內鏡膽道取石術后腹腔鏡膽囊切除術的手術時機[J].中華消化內鏡雜志，2017，34（12）：916-919.

[11]高永勝，祁玉波.ERCP聯合膽道探查對腹腔鏡膽囊切除術后膽總管復發結石的療效及預后分析[J].貴州醫藥，2017，41（9）：923-925.

[12]錢利強，蘇浩淵，王剛，等.膽道手術史患者膽總管結石再行腹腔鏡膽道手術42例[J].中國現代普通外科進展，2018，21（3）：209-211.

[13]李恩忠，謝福生，張倩，等.腹腔鏡手術對膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床作用[J].河北醫學，2018，24（8）：1362-1365.

[14] Zori?i? I，Soldo I，Simovi? I，et al.Common Bile Duct Stricture After Laparoscopic Cholecystectomy：Case Report[J].Acta Clin Croat，2017，56（1）：179-182.

[15]王欣，吳全，劉亞奇，等.腹腔鏡聯合膽道鏡膽管探查取石術治療膽管結石效果觀察及對炎性因子的影響[J].臨床誤診誤治，2019，32（1）：62-66.

[16]李文鵬.腹腔鏡膽囊切除膽道探查術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床觀察[J].河北醫藥，2017，39（4）：584-586.

[17] Dili A，Bertrand C.Laparoscopic ultrasonography as an alternative to intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy[J].World J Gastroenterol，2017，23（29）：5438-5450.

[18]付寧，羅道蘊，楊志明.腹腔鏡膽囊切除膽道探查術治療膽囊結石并發膽總管結石的研究[J].川北醫學院學報，2017，32（5）：680-683.

[19] Gupta V，Chandra A，Hatimi H，et al.Management of Post-Cholecystectomy Double Trouble：Bile Duct Injury with Incidental Gallbladder Cancer[J].Indian Journal of Surgery，2018，81（2）：111-118.

[20]韋邦僅，周信竹，盧緒信，等.腹腔鏡膽道探查術與傳統開腹手術治療膽囊結石并膽總管結石的療效比較[J].海南醫學，2018，29（10）：1447-1449.

（收稿日期：2019-09-18） （本文編輯：董悅）