全關節鏡下高強度縫線捆扎固定術聯合和營止痛湯治療新鮮肩鎖關節脫位的效果觀察

關天雨 蔣亮 梁永豪

【摘要】 目的：探討全關節鏡下高強度縫線捆扎固定術聯合和營止痛湯治療新鮮肩鎖關節脫位的早期臨床效果。方法：選取2017年3月-2019年5月本院手術治療的56例新鮮肩鎖關節脫位患者，采用隨機數字表法將其分為中西醫組和對照組，各28例。中西醫組采用全關節鏡下高強度縫線捆扎固定術治療，術后第1天開始服用和營止痛湯;對照組采用傳統切開復位鎖骨鉤鋼板固定，術后常規口服塞來昔布膠囊。對比兩組術后不同時間的疼痛程度評分、肩關節功能評分及肩部肌力分級。結果：兩組患者均達到解剖復位的標準，在術后第1～7天，中西醫組肩關節疼痛VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;術后第6周，中西醫組疼痛、肌力、日?；顒?、關節活動、范圍評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;術后12周，中西醫組疼痛、肌力、日?；顒雨P節活動范圍評分與對照組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后12周，中西醫組肩部肌力分級與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：在達到良好復位的基礎上，全關節鏡下高強度縫線捆扎固定術聯合和營止痛湯治療新鮮肩鎖關節脫位較傳統切開復位鎖骨鉤鋼板固定治療能更好地促進肩關節功能恢復。

【關鍵詞】 關節鏡 高強度縫線捆扎 和營止痛湯 肩鎖關節脫位

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of total arthroscopic high-intensity suture banding and fixed operation combined with Heying Zhitong Decoction in the treatment of fresh acromioclavicular joint dislocation. Method： Fifty-six patients with fresh acromioclavicular joint dislocation who underwent surgery from March 2017 to May 2019 in our hospital were divided into the Chinese and western medicine group and the control group according to the random number table， 28 cases in each group. All patients in the Chinese and western medicine group were treated with total arthroscopic high-intensity suture banding and fixed operation， from the first day after operation the Chinese and western medicine group was given Heying Zhitong Decoction. The control group was treated with traditional open reduction clavicle hook plate fixation， and Celecoxib Capsule was taken orally after operation. The pain scores， shoulder function scores and shoulder muscle grading of two groups were compared. Result： The two groups achieved the standard of anatomical reduction， the VAS scores of shoulder joint pain in the Chinese and western medicine group were lower than those in the control group from the 1st to 7th postoperative day， the differences were statistically significant （P<0.05）. The 6th week after surgery， the pain， muscle strength， daily activities， and joint activity range scores in the Chinese and western medicine group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 12 weeks after surgery， there were no significant differences in pain， muscle strength， daily activities and range of joint activity between the Chinese and western medicine group and the control group （P>0.05）. At 12 weeks after operation， the shoulder muscle strength of the Chinese and western medicine group was not statistically significant compared with the control group （P>0.05）. Conclusion： On the basis of good reduction， total arthroscopy high-intensity suture banding and fixed operation combined with Heying Zhitong Decoction for the treatment of fresh acromioclavicular joint dislocation can better promote shoulder function recovery.

肩鎖關節既參與肩胛骨與軀體的連接，還參與肩關節活動，其日常生活中作用廣泛也極易受到傷害，肩鎖關節脫位是青少年常見的創傷性疾病[1]。當外力作用破壞肩鎖關節完整性時，患者常引起肩部疼痛不適感，繼發引起肩關節功能障礙[2]。手術治療已成為嚴重肩鎖關節脫位的首選方法[3]?；趯珂i關節解剖結構認識不同，手術方式也有不同。傳統切開復位鎖骨鉤鋼板固定術應用較為廣泛。但術后肩部疼痛感、肩峰相撞、關節活動受限等不良反應降低患者耐受性[4]。和營止痛湯是常見的中藥止痛方劑，對緩解術后疼痛癥狀具有顯著療效[5]。有研究報道，和營止痛湯可顯著降低老年骨質疏松性腰椎壓縮性骨折PKP術后患者的JOA評分[6]，常盼盼[7]也有相同報道。故推測，采用和營止痛湯可有效改善全關節鏡下高強度縫線捆扎術后疼痛等不良并發癥，提高治療效果和預后。為進一步確定全關節鏡下高強度縫線捆扎固定術聯合和營止痛湯治療新鮮肩鎖關節脫位的臨床效果，本研究選取56例新鮮肩鎖關節脫位患者分別采用傳統切開復位鎖骨鉤鋼板固定術和全關節鏡下高強度縫線捆扎固定術及聯合和營止痛湯，研究其對患者術后疼痛、肩部肌力的影響差異。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月-2019年5月本院手術治療的56例新鮮肩鎖關節脫位患者。納入標準：具有明確的外傷病史，外傷部位疼痛、腫脹、功能障礙;年齡19～60歲;經肩關節X線片檢查確診為新鮮肩鎖關節脫位，受傷至治療時間間隔<10 d;Rockwood分型為Ⅲ、Ⅳ型;受傷至手術時間間隔<14 d。排除標準：伴有骨折;惡性腫瘤;骨結核;嚴重的骨質疏松;精神及認知功能障礙;既往伴有肩關節功能障礙。采用隨機數字表法將其分為中西醫組和對照組，各28例。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）中西醫組采用全關節鏡下高強度縫線捆扎固定術。術前氣管插管全麻，沙灘椅位，消毒鋪巾后，助手用拇指將向上移位的鎖骨遠端向前下用力下壓復位。用直徑2.0 mm的克氏針臨時固定肩鎖關節，C臂透視確定復位效果良好，用無菌筆于鎖骨、肩峰與喙突輪廓、肩鎖關節間隙中點處作解剖標記，采用標準肩關節鏡手術前上方入路伸進汽化電刀清理顯露喙突基底。通過后方入路進入肩峰下隙，取外側入路使用汽化電刀和刨刀清理肩峰下隙滑膜組織，檢查肩鎖關節脫位情況，若發現肩鎖關節內的軟骨襯墊結構已經破裂則可清除，并對肩鎖關節下表面關節囊進行射頻消融術以減少術后肩鎖關節區的疼痛。用兩根19號腰穿針，于鎖骨遠端（距肩鎖關節間隙3.5 mm處）經皮下插入鎖骨前、后緣各一根，確定出鎖骨中點位置并進行標記。于標記點行1.5 cm切口至鎖骨表面，充分顯露鎖骨前后緣及中點位置，用直徑3.0 mm的克氏針于鎖骨內外相距1.5 cm處做兩骨道，骨道位置稍微偏向鎖骨后緣。做骨道時克氏針向喙突方向，將關節鏡置前外入路，監視下做喙突內側入路，再將鏡頭放后側入路觀察喙突底部，用直角彎鉗將PDS線由喙突內測入路置入喙突底部，由前外入路將線帶出。然后分別于經鎖骨兩骨道用腰穿針將PSD線從喙突內外兩術口引出，用這兩根縫線做引線將第一根縫線的兩端分別從鎖骨兩骨道引出，最后利用這跟縫線作為導線將兩根5號Fiber Wire編織縫線經外側骨道引入，經喙突底部穿過再從鎖骨內測骨道出來，兩根線分別做三星結將鎖骨遠端和喙突捆扎固定，最后去除臨時固定的克氏針，透視檢查肩鎖關節復位情況并鏡下檢查，完全復位后則手術結束。術后應用和營止痛湯口服，和營止痛湯包括當歸15 g，

白芍10 g，赤芍10 g，黨參12 g，生地12 g，骨碎補12 g，續斷10 g，紅花6 g，乳香6 g，黃柏10 g，白術10 g，沒藥6 g，甘草5 g，茯苓10 g，煅自然銅12 g。術后前2周按照配方去續斷加生地20 g水煎服用，每日一劑，后2周按照原方法每日一劑。（2）對照組采用傳統切開復位鎖骨鉤鋼板固定方式，術后口服塞來昔布膠囊（生產廠家：輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20140072），200 mg/次，2次/d。兩組均采用統一術后康復方案。

1.3 觀察指標與評定標準 對比兩組術后不同時間的疼痛程度評分、肩關節功能評分及肩部肌力分級。（1）疼痛程度評分采用視覺模擬疼痛量表（VAS）進行評價，評分范圍0～10分，疼痛程度越嚴重其評分越高。（2）Constant-Murley評分系統對肩關節功能進行綜合性評價，該系統主要包括疼痛、肌力、日常活動、關節活動范圍，分別為15、25、20、40分，評分越高肩關節功能越好。（3）肩部肌力評價參考《康復醫學》中的標準：肌力分為0～Ⅴ級，共6級，Ⅴ級：可充分抵抗阻力，Ⅳ級：可抵抗重力和部分阻力，Ⅲ級：只能抵抗自身重力完成全范圍運動，Ⅱ級：肢體只能小幅度平移運動，Ⅰ級：肌肉輕微收縮，0級：肌肉無收縮反應。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，重復測量的方差分析法;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 中西醫組年齡19～53歲，平均（36.3±9.8）歲;男16例，女12例;左側10例，右側18例;肩關節Rockwood分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型15例;受傷至手術時間間隔（5.6±2.2）d。對照組年齡21～58歲，平均（38.0±10.2）歲;男14例，女14例;左側11例，右側17例;肩關節Rockwood分型：Ⅲ型12例，Ⅳ型16例;受傷至手術時間間隔（6.0±2.9）d。兩組年齡、性別、患側分布、Rockwood分型、受傷至手術時間間隔比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組復位情況比較 兩組術后第3天復查X線片提示，均達到解剖復位的標準，術后第6、12周分別復查X線片提示兩組均能維持原來良好的對位。

2.3 兩組VAS評分比較 中西醫組術后第1、3、5、7天肩關節疼痛VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.4 兩組術后6、12周肩關節功能比較 中西醫組術后6周疼痛、肌力、日常活動、關節活動范圍評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;中西醫組術后12周疼痛、肌力、日常活動、關節活動范圍評分與對照組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.5 兩組術后12周肩部肌力分級比較 中西醫組術后12周肩部肌力分級與對照組比較，差異均無統計學意義（Z=-1.087，P=0.071）。見表3。

3 討論

肩鎖關節脫位常發生于青壯年，有明確的外傷史，常由于外暴力直接作用于內收的肩鎖關節所致[8-9]。根據肩鎖關節損傷類型可分為六種，Ⅲ度及以上的損傷除肩鎖關節完全脫位外一般伴有其他結構功能的損傷，需要手術確定解剖結構并進行復位和功能重建。對于影響肩關節活動度的手術如肩鎖關節克氏針、喙鎖間螺釘、鎖骨鉤鋼板等內固定手術，由于其影響關節康復且內固定承受力異常，往往導致內固定失敗[10-12]?；趯珂i關節解剖結構的理解目前恢復或重建肩鎖關節的解剖學完整性的常用手術為全關節鏡下高強度縫線捆扎，其優勢有以下幾點：（1）關節鏡輔助下僅需要3個5 mm大小的切口顯示喙鎖關節以完成手術通路即可，對周圍其他結構的穩定性無干擾，便于術后早期的功能康復。（2）關節鏡監視下，復位固定可靠，無須拍攝X線片判斷復位效果，縮短手術時間。（3）縫線捆扎固定術具有較好的生物相容性，有利于關節囊及韌帶的修復愈合。另外喙鎖韌帶重建術對肩鎖關節解剖結構無影響，可最大程度保證肩鎖關節解剖結構的完整性，增強肩胛骨與軀體連接的可靠性，有利于肩部活動的恢復。解剖位選擇喙鎖韌帶增強固定屬于彈性固定，為肩鎖關節的伸屈收縮提供一定的活動范圍，符合肩鎖關節的生物學特征。和營止痛湯是集白芍、赤芍、當歸、黨參、生地、骨碎補、續斷、紅花、乳香、黃柏、白術、沒藥、甘草、茯苓為一體的復方制劑。其中當歸具有補血活血之效，續斷可補益肝腎、強筋健骨;茯苓有消腫利水、滲濕健脾的效果，對骨傷具有鎮痛活血的作用。藥理研究顯示，和營止痛湯能刺激下丘腦-垂體-性腺軸，提高疼痛閾值，增加骨痂厚度，促進有利于骨與軟組織愈合。術后聯合和營止痛湯用來緩解手術創傷及內固定對肩鎖關節刺激引起的疼痛感[13-20]。本研究結果顯示，在術后第1、3、5、7天，中西醫組肩關節疼痛VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。說明和營止痛湯與微創手術結合可有效緩解術后帶來的疼痛，增強患者耐受力，提高治療效果。本研究結果顯示，術后6周，中西醫組疼痛、肌力、日常活動、關節活動范圍評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。說明全關節鏡下高強度縫線捆扎術聯合和營止痛湯有效緩解術后疼痛，擴大關節活動范圍，提高患者生活質量。本研究結果顯示，兩組術后第3天復查X線片提示，均達到解剖復位的標準，術后第6、12周分別復查X線片提示兩組均能維持原來良好的對位。肯定了關節鏡下微創手術縫線捆扎固定術聯合和營止痛湯治療肩鎖關節脫位的早期臨床價值。

綜上所述，全關節鏡下高強度縫線捆扎固定術聯合和營止痛湯治療新鮮肩鎖關節脫位較傳統手術治療能更好地促進肩關節功能恢復及節省更多的醫療成本。本研究創新處，通過對比全關節鏡下高強度縫線捆扎固定術與聯合和營止痛湯對肩鎖關節脫位術后對位情況、VAS評分、術后肌力分級、關節活動范圍等的影響差別，確定了全關節鏡下高強度縫線捆扎固定術聯合和營止痛湯治療肩鎖關節脫位的臨床價值，具有重要的臨床意義，為提高肩鎖關節脫位治療效果和預后提供新思路。

參考文獻

[1]秦順利，劉建濤，王玉臣，等.帶線錨釘與鉤鋼板內固定治療Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位比較[J].現代儀器與醫療，2018，24（2）：56-58.

[2]胡敏，李曉天，劉慶，等.兒童鎖骨遠端損傷2例治療報道[J].醫藥前沿，2016，6（15）：202-203.

[3]馮錫光，唐俊，胡廣健.修補喙鎖韌帶對鎖骨鉤鋼板內固定術治療肩鎖關節脫位臨床效果的影響[J].山東醫藥，2016，56（20）：84-85.

[4]唐國龍，方加虎，李翔.急性Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位的治療進展[J].中華創傷骨科雜志，2017，19（4）：365-368.

[5]蔡亮，吳宇峰，江靜華，等.自擬傷科活血湯對肩鎖關節脫位患者術后肩功能恢復的影響[J].環球中醫藥，2018，11（1）：89-90.

[6]邱春華.和營止痛湯聯合PKP術治療老年骨質疏松性腰椎壓縮性骨折的效果評價[J/OL].臨床醫藥文獻電子雜志，2017，4（68）：13420-13421.

[7]常盼盼.少腹逐瘀湯加味治療腹瀉型腸易激綜合征（瘀阻腸絡證）的臨床觀察[D].長春：長春中醫藥大學，2017.

[8]張勝杰，王哲，崔繼君.帶袢紐扣鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位的臨床研究[J].湖南師范大學學報（醫學版），2017，14（1）：165-167.

[9] Shen P C，Zhu Y，Zhang H，et al.Three-dimensional morphological analysis of acromioclavicular joint in patients with and without subacromial erosion after hook plate fixation[J].Journal of International Medical Research，2017，46（1）：300060517725973.

[10]閆華，徐俊昌.康復護理干預對帶袢雙紐扣鋼板內固定治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位患者術后止痛效果的影響[J].醫學理論與實踐，2018，11（11）：24-26.

[11]湯旭日，付馳，馬安軍，等.闊筋膜解剖重建喙鎖韌帶聯合鎖骨鉤鋼板內固定治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關節脫位的療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2016，31（11）：1143-1146.

[12] Tang G，Zhang Y，Liu Y，et al.Comparison of surgical and conservative treatment of Rockwood type-Ⅲ acromioclavicular dislocation：A meta-analysis[J].Medicine，2018，97（4）：e9690.

[13]于薇.TossyⅢ型肩鎖關節脫位合并冠心病患者鉤鋼板內固定術的護理[J].護士進修雜志，2017，32（4）：358-359.

[14]李超雄，鄭忠，林向全.LARS人工韌帶錨釘內固定配合舒筋活血湯治療Rockwood Ⅲ～Ⅵ型肩鎖關節脫位31例[J].福建中醫藥，2017，11（4）：25-26.

[15]唐曉東.“錨泊原理”垂直雙懸吊固定法配合服用血府逐瘀湯加減治療肩鎖關節脫位的療效觀察[D].南京：南京中醫藥大學，2016.

[16]施凱兵，崔華，徐輝，等.喙鎖韌帶Endubutton固定結合肩鎖關節絲線固定治療Tossy Ⅲ型脫位[J].醫藥前沿，2016，6（26）：241-242.

[17]張克.浮肩損傷的臨床研究——12例臨床觀察[D].南京：南京中醫藥大學，2016.

[18] Sumanont S，Nopamassiri S，Boonrod A，et al.Acromioclavicular joint dislocation：a Dog Bone button fixation alone versus Dog Bone button fixation augmented with acromioclavicular repair-a finite element analysis study[J].European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology Orthopedie Traumatologie，2018，28（6）：1095-1101.

[19] Ng B W，Abdullah A F，Nadarajah S.A New Technique for Solving Tightrope Cutout during Acromioclavicular Joint Fixation：A Case Report[J].Malaysian Orthopaedic Journal，2017，11（1）：57-59.

[20]黎樹佳，梁顯球，馮朝毅，等.微創下Endobutton帶袢鋼板重建喙鎖韌帶與鎖骨鉤鋼板置入內固定治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位的臨床研究[J].中國醫學創新，2019，16（8）：14-17.

（收稿日期：2019-09-23） （本文編輯：程旭然）