虛擬現實結合肌內效貼治療偏癱患者肩關節半脫位的臨床應用

楊媛樂 林倩儀 區瑞慶 覃朋 陳麗秋

【摘要】 目的：探討虛擬現實（VR）結合肌內效貼治療偏癱患者肩關節半脫位的臨床效果。方法：選取2018年4月-2019年8月本院收治的60例肩關節半脫位偏癱患者。按照隨機數字表法將其分為研究組和對照組，各30例。對照組給予常規治療和肌內效貼治療，研究組在對照組基礎上給予VR訓練。比較兩組臨床療效以及治療前后的AHI值、FMA評分、Mallet評分。結果：研究組臨床療效優于對照組，且總有效率高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;治療后，兩組AHI值均顯著下降，FMA評分均顯著提高，且研究組AHI值降低、FMA評分上升更顯著，差異均有統計學意義（P<0.05）;治療后，兩組肩外展、肩中立位外旋、手到頸項、手到脊柱、手到嘴評分及Mallet總分均較治療前顯著提高，且研究組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：VR結合肌內效貼治療偏癱患者肩關節半脫位可顯著提高臨床療效，促進肩關節功能的恢復，提高其生活質量，值得在臨床上推廣。

【關鍵詞】 虛擬現實技術 肌內效貼 偏癱 肩關節半脫位

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of virtual reality （VR） combined with kinesio in the treatment of shoulder subluxation in hemiplegic patients. Method： From April 2018 to August 2019， 60 hemiplegia patients with shoulder subluxation in our hospital were selected. According to the method of random number table， they were divided into study group and control group， 30 cases in each group. The control group was given routine treatment and kinesio treatment， and the study group was given VR training on the basis of the control group. The clinical efficacy， AHI value， FMA score and Mallet score before and after treatment between two groups were compared. Result： The clinical effect of the study group was better than that of the control group， and the total effective rate was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the AHI value of the two groups were significantly lower than those of before treatment， FMA score were significantly higher than those of before treatment， and AHI decreased and FMA increased significantly in the study group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the scores of shoulder abduction， shoulder neutral rotation， hand to neck， hand to spine， hand to mouth and Mallet total score in the two groups were significantly higher than those of before treatment， and study group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： VR combined with kinesio can significantly improve the clinical effect of shoulder subluxation in hemiplegic patients， promote the recovery of shoulder function and improve their quality of life， which is worthy of clinical promotion.

腦血管疾病具有發病率、致殘率、死亡率均高的特點，近年來隨著我國人口老齡化加劇，腦血管疾病的發病年齡呈低齡化趨勢，偏癱是腦血管疾病比較常見的遺留問題[1-2]。偏癱患者肩關節半脫位的情況較多見，目前臨床上缺乏一種行之有效的治療手段。近年來，虛擬現實（VR）技術已經被廣泛應用于康復治療的各個領域，特別是偏癱患者的康復，目前國外已越來越多地將VR技術應用于改善偏癱患者的上肢功能、認知功能、平衡功能及步行能力[3]。而肌內效貼技術經過近40年的發展，已從運動損傷防護廣泛延伸至神經康復、美容等領域[4]。本研究旨在探討VR技術結合肌內效貼治療偏癱患者肩關節半脫位的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月-2019年8月本院收治的60例肩關節半脫位偏癱患者為研究對象。（1）肩關節半脫位偏癱診斷標準參照《中國康復醫療診療規范》：正位片嚴重的肩關節肩峰與肱骨頭間隙14 mm以上，且患側與健側相差10 mm以上，或將上肢下垂時肩部存在嚴重的疼痛與不適，神志清楚，無認知障礙，視力良好，一側肢體癱瘓[5]。（2）納入標準：患者均符合全國第四屆腦血管疾病學術會議制定的卒中診斷標準，或符合腦外傷診斷標準;均經臨床CT或MRI檢查確診，均符合肩關節半脫位診斷標準。（3）排除標準：患者存在認知障礙;合并嚴重臟器功能損害;依從性差，不能按要求接受治療，無法判斷療效的患者;有視、聽覺障礙者;肩部外傷者。按照隨機數字表法將其分為研究組和對照組，各30例。本研究納入患者均知情同意，并經醫院醫學倫理委員會審核批準開展。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規治療和肌內效貼治療。（1）常規治療主要為康復功能鍛煉，30 min/次，1次/d，鍛煉內容如下：①健側臥位，患側在上開展功能鍛煉;②肩甲吊帶保護：避免坐、站立時肩胛帶肌張力增加，致使肩關節半脫位;③被動關節訓練：以關節活動范圍最大無痛為界;④ROOD技術刺激：輕輕叩擊患者肩胛肌帶，并采用刷子、冰、棒等不斷刺激肩胛肌帶以促進其肌張力的恢復;⑤側方負重訓練：采用坐位訓練肩關節的外展、外旋等，伸展肘關節、手指，依靠身體的重力以回納肱骨頭;⑥無痛訓練：肩關節的前屈、聳肩、外展、后伸等主動或輔助訓練，并使用滾筒、磨砂板、木釘板等作業療法，促進肌張力恢復和肩關節半脫位的恢復。（2）肌內效貼治療：Ⅰ形貼布，拉力20%～30%，①固定端在岡上肌起點，沿著岡上肌肌肉上行，終點為肱骨中段;②固定端在岡下窩，沿著岡下肌、三角肌后的纖維行走，終點為三角肌前部肌束。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上給予VR訓練，具體實施步驟如下。（1）設備：液晶電視機、微軟公司生產XBOX360體感游戲機和攝像機，攝像機安裝在液晶電視的上邊框，并與體感游戲機連接。（2）訓練地點：住院期間為宣教室，出院后為家庭居住地。（3）場地標準及設備要求：于筆者所在科室作業治療室進行院內鍛煉，距離地面1.6 m的中央位置安裝液晶電視機，四周凈空的環境下，并距離2.5 m的位置進行體感初始調整和互動調整，Kinect體感攝像機放置于液晶電視屏幕上方中央穩固平面上，距離地面1.6 m;在四周凈空的環境下，操作者在距離感應器2.5 m處完成體感初始調整和互動調整。（4）軟件：微軟公司出品研發的Kinect Sports第一季、第二季。（5）訓練。偏癱患者發病早期（生命體征穩定）如軟癱期或聯合反應期，患者采取仰臥位或坐位，肩關節需在減重狀態下進行VR訓練，15 min/次，1次/d，每周5天，共3周;發病恢復期，如共同運動期或分離運動期，患者可采用坐位，肩關節主動運動進行VR訓練，30 min/次，1次/d，每周5天，共3周。項目進行前告知患者坐在體感攝像機的正前方，根據電視屏幕反饋的畫面，使用肩關節帶動上肢進行操作，訓練項目如下，①保齡球訓練：肩關節前屈≤90°的訓練;②排球、高爾夫球訓練：肩關節前屈、外展均≤90°的訓練;③橄欖球、籃球投籃訓練：肩關節前屈>90°的訓練;④足球守門員訓練：肩關節前屈、外展均>90°的訓練。根據每個患者實際情況而選擇不同的VR項目進行鍛煉，VR的趣味運動訓練大大增加患者的主動性，增加關節活動范圍，增強肌力及耐力，從而增加肩關節的穩定性，達到改善肩關節半脫位的目的。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）臨床療效。顯效：患者治療后臨床癥狀基本消失，肩峰下凹陷未觸及，正位X線片顯示肩峰與肱骨頭間隙在14 mm以下;有效：患者治療后臨床癥狀有所減輕，肩峰下凹陷有所減少，正位X線片顯示肩峰與肱骨頭間隙14 mm以上;無效：患者治療后臨床癥狀無改善，甚至進一步加重，肩峰下凹陷無改善，正位X線片顯示肩峰與肱骨頭間隙無減少。總有效=顯效+有效。（2）肩關節半脫位距離采用肩峰與肱骨頭測量值（AHI）的評定，測定方法：患者直立坐位，上肢自然下垂，拍攝肩關節正位X線片，投射距離37.5 px，入射角下傾15°～20°，先測出肱骨頭的中心，直線連接該中心與肩峰下緣的中點，即為AHI[6]。（3）肢體運動功能Fugel-Meyer（FMA）評定量表評分：上肢內容包括反射活動、屈肌協同運動、伸肌協同運動、伴協同運動的活動、脫離協同運動的活動、反射亢進、腕穩定性、肘伸直及肩前屈30°時的活動、手指、協同能力與速度，滿分66分，得分越高提示患者肢體運動功能越好[7]。（4）肩關節Mallet評分：包括肩外展、肩中立位外旋、手到頸項、手到脊柱、手到嘴五項指標，每項均為0～3分，滿分15分，得分越高提示患者肩關節功能越好[8]。

1.4 統計學處理 使用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 研究組男19例，女11例，年齡34～84歲，平均（64.32±8.45）歲;病程1～18個月，平均（6.98±2.48）個月;腦梗死14例，腦出血16例。對照組男17例，女13例;年齡27～86歲，平均（67.89±8.41）歲;病程1～18個月，平均（6.45±2.23）個月;腦梗死16例，腦出血14例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 研究組臨床療效優于對照組，且總有效率高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組治療前后AHI值、FMA評分比較 治療前，兩組AHI值、FMA評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組AHI值均顯著下降，FMA評分均顯著提高，且研究組AHI值降低、FMA評分上升更顯著，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后Mallet評分比較 治療前，兩組Mallet各項評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組肩外展、肩中立位外旋、手到頸項、手到脊柱、手到嘴評分及Mallet總分均較治療前顯著提高，且研究組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

肩關節半脫位是指肱骨頭部分脫離了關節窩，是偏癱患者的常見并發癥[9]。三角肌、岡上肌等肌肉出現癱瘓是肩關節半脫位的主要原因，偏癱上肢由于重力的作用以及關節牽引不正確均會加重關節脫位[10]，因而，恢復肩關節周圍肌力、活力以及矯正肩胛骨姿勢是治療肩關節半脫位的關鍵。

肌內效貼是于1973年日本整脊治療師加瀨建造博士發明的，早期主要用于骨關節、肌肉的疼痛，目前被運動醫學醫生、治療師廣泛應用[11]。肌內效貼主要成分為柔軟、彈性高的棉布和水波紋狀丙烯酸酯低敏膠，不含有乳膠、藥物，水波紋的黏膠涂于貼布單面，具有防水的作用，避免皮膚發生過敏反應，并且貼布延展性較強，可延展值原始長度的140%，對于肩關節半脫位的偏癱患者使用肌內效貼可縮小肩峰到肱骨頭的距離，促進肩關節功能恢復，肌內效貼對于皮膚感覺的輸入具有加強作用，可以募集到更多的運動單元，顯著提高肌肉的收縮效能，調整姿勢肌群的張力，增強肌肉收縮的協調性，提高肩袖肌對肩關節的穩定作用，肌內效貼在牽拉肌肉的同時可對肩關節的軟組織起到保護作用，減輕運動時患者的肌肉負擔[12]，但是，長期臨床實踐應用發現肌內效貼治療肩關節半脫位偏癱患者臨床療效仍舊不能令人滿意，患者的肩關節功能恢復緩慢，對其生活質量造成嚴重的影響[13-20]。

VR技術在康復評定和治療領域應用廣泛，VR技術利用計算機硬件、軟件產生的交互模擬技術，讓患者想象在現實生活環境中，商用設備、實驗室特制設備是兩類主要的VR系統，其中商用游戲設備系統治療腦卒中偏癱患者的研究已有報道，Kuttuva等[13]學者利用VR技術訓練腦卒中患者，促進其上肢的康復，提示該方法具有促進其上肢功能的改善，訓練效果轉移到現實生活中后也能促進其生活質量的提高;You等[14]學者通過交互式電腦游戲設備訓練腦卒中患者，提示該方法可提高患者FMA評分、肌力指數，與傳統康復訓練相比優勢顯著，趙一瑾等[15]學者設計腦卒中患者可以通過3D虛擬技術反饋各種感覺，已達到訓練其上肢的作用，結果患者的肩關節、肘關節功能均顯著改善，梁明等[16]通過音樂導向對腦卒中患者進行訓練，讓患者模擬彈琴，以訓練其精細動作，1個月后患者手指功能顯著改善。

本研究結果顯示，研究組臨床療效優于對照組，且總有效率高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;治療后，兩組AHI值均顯著下降，FMA評分均顯著提高，且研究組AHI值降低、FMA評分上升更顯著，差異均有統計學意義（P<0.05）;治療后，兩組肩外展、肩中立位外旋、手到頸項、手到脊柱、手到嘴評分及Mallet總分均較治療前顯著提高，且研究組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。說明VR結合肌內效貼治療偏癱患者肩關節半脫位可顯著提高臨床療效，促進肩關節功能的恢復。以Kinect 3D攝像機為基礎的VR技術訓練偏癱肩關節半脫位患者，具有生動性、沉浸感的特點，利用游戲的模擬方式，代入感強，患者對于訓練的掌握速度較快，看著液晶電視顯示屏，按照游戲的設計動作進行訓練，再通過攝像機投射到電視機上再判定自己的動作，且游戲趣味性高，訓練的依從性高。通過各種球類虛擬項目訓練，改善肩關節屈伸的活動度，加強肩關節屈曲及伸展的耐力，改善肩關節及肘關節的活動度，增強雙上肢的協調能力。研究通過漸進式的項目設計和趣味性的訓練步驟，在提高患者治療依從性的同時，合理控制訓練項目和運動量，促進患者的功能康復，改善其精神狀態，有效增加肩關節周圍肌肉的肌力和耐力，增強肩關節的穩定性，較傳統功能康復訓練效果有顯著提高。

綜上所述，VR結合肌內效貼治療偏癱患者肩關節半脫位可顯著提高臨床療效，促進肩關節功能的恢復，提高其生活質量，值得在臨床上推廣。

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（收稿日期：2019-09-29） （本文編輯：董悅）