低分子肝素鈣在創(chuàng)傷骨折病人中的應(yīng)用及護理

唐三英

[摘要] 目的 分析低分子肝素鈣用于創(chuàng)傷骨折患者中的效果，總結(jié)有效護理方法。方法 方便選擇該院2018年1月—2019年2月中121例創(chuàng)傷骨折患者為對象，全部患者均接受低分子肝素鈣臍周皮下注射，同時對患者實施相應(yīng)護理。結(jié)果 121例患者均沒有出現(xiàn)深靜脈血栓形成，5例患者注射部位有瘀斑及皮下瘀血表現(xiàn)，2例患者注射部位出現(xiàn)輕微疼痛、硬結(jié)，沒有出現(xiàn)其他各類并發(fā)癥。結(jié)論 創(chuàng)傷骨折患者接受低分子肝素鈣皮下注射，同時輔以有效的護理干預，有助于降低深靜脈血栓形成出現(xiàn)的風險，提升患者住院期間安全度，加快患者康復。

[關(guān)鍵詞] 創(chuàng)傷骨折;低分子肝素鈣;護理

[中圖分類號] R47? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）12（a）-0110-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of low molecular weight heparin calcium in patients with traumatic fracture and summarize the effective nursing methods. Methods 121 patients with traumatic fracture in the hopsital from January 2018 to February 2019 were convenienty selected. All patients received subcutaneous injection of low molecular weight heparin calcium around the umbilical cord， and the corresponding nursing care was given to the patients. Results No deep venous thrombosis occurred in 121 patients， ecchymosis and subcutaneous blood stasis were found in 5 patients， mild pain and sclerosis were found in 2 patients， and no other complications occurred. Conclusion Intra-fracture patients with low-molecular-weight heparin calcium， combined with effective nursing intervention， can help reduce the risk of deep vein thrombosis， improve the safety of patients during hospitalization， and accelerate the recovery of patients.

[Key words] Trauma fracture; Low molecular weight heparin calcium; Nursing

創(chuàng)傷性骨折是骨科中比較嚴重的一種類型，患者術(shù)后恢復所需時間長，因為下肢長期缺乏活動，血流速度減緩，容易形成下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）[1]。下肢深靜脈血栓如果沒有得到及時的有效治療，可能因為血栓脫落進一步引起肺栓塞，直接威脅患者生命安全[2]。臨床研究證實，血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷、靜脈血流淤滯是深靜脈血栓形成的重要原因，而下肢深靜脈血栓形成的有效預防方法主要為實施預防性抗凝治療[3-4]。該院從2018年1月—2019年2月對121例創(chuàng)傷骨折患者實施低分子肝素鈣皮下注射治療，并配合有效的護理措施，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

方便選擇121例創(chuàng)傷骨折患者為對象，其中男39例，女82例，年齡范圍：52～75歲，年齡平均（63.28±8.90）歲。骨折類型：胸、腰椎骨折28例，股骨頸骨折18例，股骨粗隆間骨折20例，股骨干骨折8例，閉合性骨盆骨折5例，髕骨骨折8例，脛腓骨骨折10例，踝部骨折7例，雙跟骨折8例，多發(fā)性肋骨骨折7例，鎖骨骨折2例（見表1）。全部患者均經(jīng)檢查排除低分子肝素使用禁忌證。全部患者均對該研究內(nèi)容知情同意，簽署同意書，研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。全部患者均排除非創(chuàng)傷性骨折，排除依從度低者，排除合并精神障礙無法配合者。

1.2? 方法

每天選取低分子肝素鈣（low molecular weight heparin，LMWH）（低分子肝素鈣注射液，國藥準字：H20063910）0.3～0.4 mL于腹部臍周進行皮下注射，注射1次/d，具體注射流程為：囑患者屈膝仰臥位，放松肌肉，注射時用左手拇指、食指以5～6 cm捏起患者腹壁皮膚形成褶皺，右手以握筆式持針在皮褶最高點快速垂直進針，根據(jù)患者胖瘦選擇進針深度，抽無回血緩慢推注，時間保持超過10 s。在整個過程中，應(yīng)維持皮膚褶皺狀態(tài)。注射完畢后停留5～10 s再拔針，保證藥液基本擴散，皮下組織充分吸收針頭前面的余液，避免藥液反流，增加皮下出血風險。拔針時，按進針方向拔針，避免毛細血管損傷，減少疼痛和血腫發(fā)生。

另外從低分子肝素鈣使用前、使用中、使用后分別實施相應(yīng)護理干預，具體措施如下。

1.2.1? 使用前護理? 首先必須做好全面評估，詳細詢問患者的用藥史、過敏史，判斷全身各系統(tǒng)有無出血傾向（如牙齦、鼻腔黏膜、咳血、痔瘡、有無來月經(jīng)）。另外每次用藥前詳細檢查患者注射部位有無瘀斑、硬結(jié)、疼痛及其他不良反應(yīng)，警惕出血可能。另外還需要注重做好患者用藥前的心理疏導，因為創(chuàng)傷骨折患者本身需要承受較重的生理不適，低分子肝素鈣的應(yīng)用會使患者擔心疼痛感加重，以及用藥可能引起不良反應(yīng)，因而容易表現(xiàn)出多種負面情緒。負面情緒會增加兒茶酚胺分泌，使機體應(yīng)激反應(yīng)更強烈，對康復產(chǎn)生影響[5]。所以護理人員必須提前向患者詳細介紹低分子肝素鈣的相關(guān)知識，包括藥物特點、作用機制、用藥注意事項、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、預防不良反應(yīng)的有效方法，增加患者對相關(guān)知識的了解，積極接受治療及護理。

1.2.2? 使用中護理? ①合理選擇注射位置。該研究選擇腹部臍周為注射部位，主要因為臍周具有較多皮下脂肪，毛細血管少，皮下注射面積大，且溫度變化小，藥物注射后能夠迅速吸收，操作方便，對于臥床患者應(yīng)用非常方便。該研究選擇的注射部位為臍周上下5 cm，左右10 cm，將整個范圍分為4個小范圍，每次在一個范圍內(nèi)注射，交替選擇各范圍，從而做到避免一個部位反復穿刺注射，有助于提升用藥安全。②在皮下注射前，無需排盡空氣，由于低分子肝素鈣注射劑量僅有0.4 mL，如果按常規(guī)排氣，會有藥液殘留在注射劑中，導致藥液劑量不足。同時由于排氣不當藥液往往從針頭溢出，附于針頭表面，在注射中誤傷表皮毛細血管，導致局部皮膚瘀斑形成。注射前把空氣彈至藥液上方，注射結(jié)束后，空氣正好填充于針乳頭內(nèi)，注射器中無藥液殘留。

1.2.3? 使用后護理? ①出血觀察。用藥后要密切觀察患者是否有局部出血，或者全身系統(tǒng)是否存在出血傾向，特別要注意觀察注射部位是否有出血表現(xiàn)。假設(shè)患者腹部出現(xiàn)明顯疼痛或者較大面積的瘀斑，應(yīng)該檢查是否有出血。如果患者突然性出現(xiàn)意識改變，或者有較劇烈的頭痛表現(xiàn)，應(yīng)該檢查是否有腦出血，患者如果有柏油樣大便，或者嘔吐物為咖啡色，要注意觀察是否為消化道出血[6]。②不良反應(yīng)觀察。雖然很少出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，不過很容易出現(xiàn)胃腸反應(yīng)，比如食欲不振、惡心嘔吐，從以往報道可知可能出現(xiàn)壓迫感、呼吸困難、蕁麻疹、發(fā)紺、甚至過敏性休克等過敏反應(yīng)。在注射結(jié)束后護理人員要進行嚴密觀察，確保及早發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，通過及時處理以減輕其嚴重程度。③處理皮下出血。如果患者已經(jīng)有皮下出血表現(xiàn)，馬上進行冷敷處理，促進毛細血管收縮，減緩局部滲血，減低神經(jīng)末梢及細胞的敏感程度，另外要叮囑患者減少活動范圍及活動量，防止因為磕碰導致皮下出血。

2? 結(jié)果

該組121例接受低分子肝素鈣皮下注射治療的創(chuàng)傷骨折患者接受雙下肢彩色多普勒血流顯像檢查，沒有患者出現(xiàn)深靜脈血栓形成，沒有出現(xiàn)相關(guān)的癥狀體征，5例患者注射部位有瘀斑及皮下瘀血表現(xiàn)，2例患者注射部位出現(xiàn)輕微疼痛、硬結(jié)，沒有出現(xiàn)其他各類并發(fā)癥。全部患者均成功痊愈出院。

3? 討論

創(chuàng)傷骨折患者因為術(shù)后肢體活動受限，血流速度變慢，血液黏度增加，所以成為深靜脈血栓形成的高危人群[7]。創(chuàng)傷骨折患者接受手術(shù)治療前的急救制作處理、手術(shù)期間術(shù)野暴露時牽拉臨近血管都會廣泛性損傷血管內(nèi)膜，引起血栓形成[8]。有研究還發(fā)現(xiàn)，機體受到創(chuàng)傷時，大量失血時會出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)，血液中會進入不同炎癥因子、促凝血物質(zhì)，凝血因子因此會被激活，血液黏度升高，所以血栓發(fā)生風險提升[9]。另外，創(chuàng)傷骨折患者手術(shù)進行前應(yīng)用的止血帶，手術(shù)進行的麻醉處理，術(shù)中的制動處理，術(shù)后的持續(xù)臥床，術(shù)后持續(xù)維持被動體位，均會引起臨近靜脈擴張，下肢肌肉麻痹，減慢靜脈血流速度，導致血栓形成[10]。

低分子肝素鈣屬于抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依賴性抗血栓形成藥的一種，抗凝血因子Ⅹa 活性強，抗凝血酶的活性不高[11]。低分子肝素鈣能夠?qū)屿o脈血栓、機體內(nèi)外血栓的形成有效抑制，且不會對纖維蛋白原與血小板的結(jié)合、血小板的聚集形成明顯影響[12]。低分子肝素鈣的應(yīng)用不僅能夠起到抗栓效果，同時不會增加出血風險。如果應(yīng)用推薦劑量，其不會使出血時間延長，使用預防劑量時，不會使活性部分凝血活酶時間出現(xiàn)明顯變化[13]。不過，雖然低分子肝素鈣使用方法，安全性較高，不過仍有需要注意的事項，其在應(yīng)用中也可能偶發(fā)輕度出血、血小板減少、過敏，注射部位可能有輕微的血腫以及壞死。另外從臨床經(jīng)驗來看，低分子肝素鈣不適合進行肌肉注射，不適用于具有過敏史的患者，不適用于存在凝血功能障礙或者出血傾向的患者，不適用于妊娠期女性。為了最大程度保證用藥的安全性，必須定期測定血小板計數(shù)水平以及抗Ⅹa因子活性。

該研究對121例接受低分子肝素鈣皮下注射治療的創(chuàng)傷骨折患者輔以相應(yīng)護理干預，結(jié)果顯示沒有1例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，也沒有患者出現(xiàn)其他并發(fā)癥，全部患者均成功恢復后出院。類似研究顯示[14]，干預組術(shù)發(fā)生下肢深靜脈血栓發(fā)生率 2.5%，低于常規(guī)組17.5%（P<0.05），與該研究結(jié)果具有一致性。表明低分子肝素鈣用于創(chuàng)傷骨折中能夠降低下肢深靜脈血栓發(fā)生的風險，配合護理干預能夠保證患者安全性，對于促進患者康復有重要意義。

綜上所述，創(chuàng)傷骨折患者接受低分子肝素鈣皮下注射，并輔以有效的護理干預，能夠降低深靜脈血栓形成出現(xiàn)的風險，提升患者住院期間安全度，加快患者康復。不過因為該研究持續(xù)時間較短，且未進行對照分析，所獲得的結(jié)果缺乏足夠代表性，在往后應(yīng)該進行更長時間、對照性的研究分析。

[參考文獻]

[1]? Pai M， Adhikari N， Ostermann M， et al. Low-molecular-weight heparin venous thromboprophylaxis in critically ill patients with renal dysfunction： A subgroup analysis of the PROTECT trial[J].Plos One， 2018， 13（6）：e0198285.

[2]? 楊媛媛，郭蕊，孟麗娟.丹參川芎嗪聯(lián)合低分子肝素預防老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折下肢深靜脈血栓形成的價值研究[J].藥品評價，2019，16（6）：16-19.

[3]? 白欣，楊爽，易莉娟.低分子肝素皮下不同注射時間對髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后老年患者出血與疼痛的影響[J].護士進修雜志，2018，33（20）：1889-1891.

[4]? 朱大安，路磊，方斌.兩種抗凝藥物預防胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后深靜脈血栓形成的有效性和安全性[J].臨床骨科雜志，2019，22（1）：22-24.