B超引導下運用中心靜脈導管行一步法微創經皮腎造瘺術的臨床應用

許炯煊 鐘德文 董興模 陳欽棋

[摘要] 目的 探討B超引導下運用中心靜脈導管行一步法微創經皮腎造瘺術的應用價值。方法 該院從2015年6月—2018年11月共開展B超引導下運用中心靜脈導管行一步法微創經皮腎造瘺術77例，觀察患者術前術后的癥狀，體征及并發癥。比較血肌酐、尿素氮、血紅蛋白等的變化。結果 77例患者一次性經皮腎穿刺造瘺成功，15例晚期腫瘤患者術前與術后1周血肌酐[（686.45±215.55）μmol/L vs （333.6±181.79）μmol/L（t=12.549）]、血尿素氮[（36.12±19.37）mmol/L vs（19.36±9.59）mmol/L（t=10.303）]，差異有統計學意義（P<0.05），血色素[（89.4±18.41）g/L vs（ 87.73±19.14）g/L （t=2.032）]，差異無統計學意義（P>0.05），所有患者術中、術后未見明顯大出血和其他并發癥。結論 B超引導下運用中心靜脈導管行一步法微創經皮腎造瘺術解除上尿路梗阻效果肯定，安全可靠。

[關鍵詞] 中心靜脈導管;微創經皮腎造瘺術;上尿路積水

[中圖分類號] R4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）12（a）-0068-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical application value of one-step percutaneous nephrostomy with central venous catheter under the guidance of medical ultrasonography. Methods From June 2015 to November 2018， 77 cases of patients were treated by one-step percutaneous nephrostomy with central venous catheter under the guidance of medical ultrasonography in our hospital. The symptoms， signs and complications before and after operation were observed. We compar the change of serum creatinine， blood urea nitrogen and hemoglobin. Results All cases succeeded， there were significant differences in serum creatinine [（686.45±215.55）μmol/L vs（333.6±181.79）μmol/L（t=12.549）]， blood urea nitrogen[（36.12±19.37）mmol/L vs（19.36±9.59）mmol/L（t=10.303）] before and one week after operation in 15 patients with advanced tumors （P<0.05）， there was no significant difference in hemoglobin [（89.4±18.41）g/L vs（87.73±19.14）g/L（t=2.032）] （P>0.05）. The operation didnt cause serious complications， for example： serious hemorrhage， etc. Conclusion The effect of relieving upper urinary tract obstruction with one-step percutaneous nephrostomy with central venous catheter under the guidance of medical ultrasonography？is affirmative and safe.

[Key words] Central venous catheter; Percutaneous nephrostomy; Upper urinary tract hydrops

上尿路梗阻是泌尿外科常見的疾病，目前臨床上常用輸尿管逆行置管和經皮腎造瘺引流術臨時解除梗阻，逆行置管受限于患者輸尿管條件，往往有失敗可能，經皮腎穿刺造瘺術引流可以很好地解除上尿路梗阻。傳統經皮腎穿刺造瘺引流術，需選擇筋膜擴張器、一次性球囊擴張器等，擴張腎穿刺通道，再行置管引流。目前臨床更多采用微創經皮腎穿刺造瘺引流術。該院從2015年6月—2018年11月其開展B超引導下運用中心靜脈導管行一步法微創經皮腎造瘺術77例，取得較好效果，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該組77例患者中，男44例，女33例，年齡26～78歲，單側輸尿管梗阻62例，雙側輸尿管梗阻15例，梗阻的原因為上尿路結石62例、晚期腫瘤15例，腎盂腎盞積水2～5 cm，同期雙側穿刺6例。45例穿刺液為膿性液體。

1.2? 儀器設備

采用國產益心達的單腔中心靜脈導管套件，導管（F6，長度：20 cm），萊卡斑馬導絲，16G腎穿刺針，艾貝爾腹腔引流導管及附件，導管（F8，長度20 cm），B超為ALOKA黑白超聲。

1.3? 穿刺方法

患者術前均完善常規B超或者CT檢查，明確上尿路梗阻情況，并完善血常規、生化、凝血功能等常規檢查。患者俯臥位，腰部墊枕，使用床邊B超對患側腎臟進行檢查，根據擬穿刺腎盞的方向及位置，選擇合適穿刺路徑，確定穿刺進針點，進針角度及深度。常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，用16G穿刺針按B超定位點和方向刺入，左手徒手B超實時監測進針過程，可見穿刺針逐步進入腎周，擬穿入腎實質時，囑患者吸氣后屏住呼吸，B超監視穿刺針進入腎盞，拔除針芯，見有尿液（或膿液）流出時，經穿刺針插入導絲，采用萊卡的斑馬導絲，于B超顯示器上可較為清楚顯示導絲進入腎盞及腎盂，保留導絲一端在腎盞內。一手固定穿刺點導絲，由助手輔助繃直導絲，在導絲作引導，將中心靜脈包中擴張器插入擴張穿刺點皮膚（無需太深），一般只需擴張3～5 cm，退出擴張器，沿導絲插入F6深靜脈導管。采用完全將導管置入體內，拔出導絲，根據引流情況，若引流欠通暢，再緩慢退管直至引流通暢，固定導管于皮膚上，消毒造瘺口及周圍皮膚后，用無菌敷料覆蓋，妥善固定管道，將導管接引流袋引流。置管成功后如尿液引流不暢或無尿液引出，可用無菌生理鹽水沖洗管腔。如果仍不通暢則，可復查CT了解穿刺徑路情況，必要時可予以擴張穿刺通道，置入F8腹腔引流管，充分引流。

1.4? 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗， P<0.05 為差異有統計學意義。

2? 結果

該組77例患者共穿刺造瘺83側腎臟，均一次穿刺成功，雙側同時穿刺置管6例 ，5例患者因導管脫出重復穿刺。45例患者腎盂引流液為膿性，經置管、抗感染治療后，發熱等感染癥狀明顯減輕。1例因腎內膿液粘稠，混有少許血凝塊，予以穿刺通道基礎下擴張后置入F8腹腔引流管后引流通暢。上尿路結石患者后期均經手術治療后順利拔除引流管。15例晚期腫瘤患者長期帶管，腎功能均較前好轉，術后1周尿素氮，血肌酐跟與引流前相比，差異有統計學意義（P<0.01），術前與術后1周的血色素對比，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。使用過程中未發現明顯的不良反應和并發癥。

3? 討論

泌尿外科疾病中，上尿路梗阻是非常常見的疾病之一，一方面其自己可形成一個疾病系統，另一方面，很多疾病在后期將合并尿路梗阻，比如上尿路結石、泌尿系炎癥及結核，婦科、消化道及泌尿系腫瘤均可引起繼發性上尿路梗阻。有研究表明，較嚴重的輸尿管部分梗阻梗阻后14 d，不造成腎功能明顯的損害，解除梗阻后腎功能可以完全恢復。梗阻28 d后解除梗阻，僅有部分腎功能恢復，約恢復至正常的31%。梗阻60 d后解除梗阻，腎功能基本喪失，僅有8%的腎功能可以恢復[1]。在明確上尿路梗阻后，應盡可能早的解除梗阻對減少腎功能損害顯得尤為重要。該組15例腫瘤晚期患者術前腎功能損害明顯，術前與術后1周血肌酐[（686.45±215.55）μmol/L vs （333.6±181.79）μmol/L（t=12.549）]、血尿素氮[（36.12±19.37）mmol/L vs（19.36±9.59）mmol/L（t=10.303）]，差異有統計學意義（P<0.05），血色素[（89.4±18.41）g/L vs（ 87.73±19.14）g/L（t=2.032）]差異無統計學意義（P>0.05）。國內有學者報告行經皮腎造瘺術治療盆腔惡性腫瘤導致梗阻性腎積水19例，術前與術后1周血肌酐[（581.2±208.4）μmol/L vs（152.3±59.2）μmol/L]、血尿素氮[（13.1±2.9）mmol/L vs（6.6±3.8）mmol/L]，差異有統計學意義（P<0.05）[2]，與該次的觀察結果相近。通過腎造瘺解除上尿路梗阻，對改善患者腎功能是有效的，并且沒有增加出血風險。

該組研究中，15例腫瘤晚期患者，共行19例腎穿刺造瘺，對于雙側上尿路梗阻，選擇哪一側穿刺，值得探討。有學者提出：如果雙側腎臟岀現部分梗阻，其屮一側為重度梗阻，另一側為輕度梗阻。那么先解除重度梗阻側的梗阻，將有利于腎功能最佳的恢復[3]。雖然梗阻嚴重側更利于穿刺，但是若是情況許可，筆者更傾向于予以同時解除雙側梗阻。但是受限于B超分辨率限制，輕度積水的腎穿刺難度更大。該組15例腫瘤晚期患者，均在出現不同程度的血肌酐升高，氮質血癥時才就診我科，因患者一般情況差，故而先采取腎穿刺造瘺引流，術后患者尿量增加，血肌酐明顯下降，對患者腎功能恢復有積極意義，無一例需血透治療。術后有3例患者要求行內支架管引流，后期予以麻醉下行輸尿管逆行置管術。目前臨床對于解除上尿路梗阻的方法臨床上有兩種選擇，輸尿管逆行置管和腎穿刺造瘺引流，目前尚無明確臨床依據表明哪個方法更有優勢。國內有學者比較了逆行/順行插置金屬支架術和經皮腎穿刺后造瘺術治療的54例惡性腫瘤并輸尿管梗阻病例，經皮腎穿刺造瘺術治療效果明顯，但手術時間、術后恢復時間相對較長[4]。另外一組學者采用一期行經皮腎穿刺造瘺，待腎功能指標改善后二期行順行性輸尿管內支架置入術，共治療28例輸尿管惡性梗阻患者，26例患者共置入39根輸尿管支架，其中15例為雙側置入，但有2例單側輸尿管梗阻支架置入不成功[5]。晚期腫瘤患者輸尿管開口有可能辨認不清，輸尿管下段外源性壓迫導致輸尿管狹窄閉鎖燈，對逆行置管非常不利[6]，該組有1例因更換腫瘤支架管時，輸尿管狹窄明顯無法置管，遂改用腎穿刺造瘺引流。故該次認為腎穿刺造瘺引流有更廣的適用范圍。

該組共有45例上尿路結石并腎積膿，患者均不同程度的出現畏冷、寒戰、高熱以及膿毒血癥，一例患者表現為感染性休克，在床邊行穿刺引流后，可見膿性液體流出，經解除梗阻后，患者腰痛及感染癥狀均明顯好轉。其中有2例引流效果欠佳，可能與膿液粘稠有關，經予以生理鹽水沖洗后，仍有1例患者出現反復發熱，遂予以原通道基礎上，予以導絲引導后，經筋膜擴張器擴張后，置入F8腹腔引流管，引流效果良好。所有結石梗阻的患者，均在感染控制后，行經皮腎鏡碎石取石或輸尿管鏡手術治療，均順利拔除腎造瘺管，無明顯尿瘺等。1例腎鹿角形結石并腎積膿患者，穿刺后患者僅引流所穿刺腎盞，各腎積水盞之間無交通，故而引流效果受限制，此例患者炎癥指標有所好轉后，即采用經皮腎鏡取石后，改用傳統粗管引流后，炎癥好轉。但是有3例患者穿刺后畏冷、寒戰更加明顯，有1例術后高熱，考慮應該跟穿刺時細菌入血有關，再予以充分抗炎、引流后患者臨床癥狀均明顯好轉，故而穿刺引流解除梗阻后，仍需密切監測炎癥指標，盡早使用敏感、強效、廣譜抗生素。有學者同樣采用在B超引導下行經皮腎穿刺造瘺術治療輸尿管結石梗阻合并尿源性膿毒血癥的患者，患者體溫明顯下降，炎癥指標明顯好轉，且無明顯嚴重并發癥[7]。近來越來越多學者提出早期、窗口期用藥，有助于改善膿毒血癥預后[8]。結合該次臨床實踐，尿源性膿毒血癥患者使用微創腎造瘺方法是安全、有效的。

在所有穿刺患者中，共有6例引流不通暢，1例考慮因各個積水盞相互不相通，2例因引流液粘稠，分別予以生理鹽水沖洗及更換F8腹腔引流管。共有3例患者因導管置入輸尿管上段，引流液少，復查CT后，予以退管少許后，引流通暢。目前采用將引流管完全置入腎內方法確實會導致導管進入輸尿管上段，導管于腎盂內盤旋、打折，因中心靜脈導管缺乏側孔引流，引流通道延長，反而不利于引流上尿路積液，但在調整退管后，引流仍較通暢，但出于對其從腎內脫出的擔憂，完全置入導管仍有積極意義，且更容易固定于皮膚。

B超可清楚顯示腎集合系統及腎臟周圍組織，對于孕婦亦能耐受。操作時采用B超實時引導，可以清楚顯示進針的方向及深度，并可直接觀察到穿刺針是否進入腎盂，導絲是否到位，留置的中心靜脈導管可是否在位，對于整個穿刺過程均可實時監控，使其穿刺更加準確、安全。該次所采用B超為黑白B超，如果使用彩超，可以顯示腎臟血流走行，可避免損傷腎段血管引起出血。但B超實時引導，需要有一定的練習過程，方可做到對穿刺針道實時顯示。B超引導下運用中心靜脈導管行一步法微創經皮腎造瘺術有很強的臨床應用價值，此措施具有對患者創傷更小、取材更方便，對設備要較低，更容易在基層醫院開展等優點。而且導管對患者的刺激比較小，耐受性好、無明顯大量出血等嚴重并發癥，改善了患者的生活質量，可以廣泛應用于臨床。

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（收稿日期：2019-09-07）