交鎖髓內針有限切開復位內固定術與閉合復位治療下肢長骨骨折的療效

徐中華，湯立

(江蘇大學附屬金壇醫院骨科，江蘇 常州 213200)

下肢長管狀骨骨折多由高能量創傷引起，軟組織損傷重，骨折情況復雜，增加了治療難度[1]。交鎖髓內針可作為骨折內夾板固定在髓腔內并與髓腔內壁相嵌，符合生物學固定原則[2]，且具有固定可靠，防旋轉、防短縮、骨折愈合率高等優勢，現已在四肢骨折手術中得到廣泛應用，并逐漸成為下肢長骨骨折的標準治療方法[3]。有限切開復位與閉合復位為臨床常用的兩種骨折復位方式，目前有關交鎖髓內針有限切開復位內固定術與閉合復位治療下肢長骨骨折的相關研究還較為缺乏。本研究回顧性分析130例下肢長骨骨折的患者的臨床資料，比較交鎖髓內針有限切開復位內固定術與閉合復位的療效，以期為手術治療提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析江蘇大學附屬金壇醫院骨科2015年1月至2017年12月收治的130例下肢長骨骨折患者的臨床資料，根據患者手術方式的不同分為有限切開復位組(采取交鎖髓內針有限切開復位內固定術，n=69)與閉合復位組(采取交鎖髓內針閉合復位內固定術，n=61)。納入標準：(1)新鮮骨折，多發傷患者局部軟組織挫傷重，無明顯骨質缺損；(2)骨折位于股骨中上段及脛骨平臺6 cm以下及踝關節面5 cm 以上；(3)傷后2周內就診并行手術治療；(4)術前ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；(5)外傷前下肢無活動障礙。排除標準：(1)伴精神疾病者；(2)存在嚴重內科疾病、骨質疏松者；(3)病理性骨折者；(4)無法耐受麻醉、無法行內固定手術者。

1.2 方法

根據X光片及輔助檢查報告，設計手術方案。術前禁食水，糾正水電解質平衡，術前30 min靜脈應用抗生素。兩組所采取的麻醉方案均為腰硬聯合阻滯麻醉，根據患者骨折分型確定復位方法，簡單A型骨折或不明顯移位的B型骨折以閉合復位內固定為主，按常規方法操作：借助牽引床軸向牽引及通過軟組織鉸鏈等方法使得骨折復位滿意，并按照標準程序對骨折進行閉合復位內固定；其余類型骨折均采取骨折斷端有限切開復位內固定：腰硬聯合阻滯麻醉成功后，患者取仰臥位，于骨折端作長度3～8 cm的小切口，先通過牽拉、折頂等復位方法并借助復位工具恢復骨折大致長度及力線。復位滿意后，股骨骨折取大粗隆近側做約4 cm皮膚切口，鈍性分離至粗隆頂點，于粗隆頂點處開口器開口作為入釘點，對脛骨骨折取髕骨中部至脛骨近端長約5 cm縱性切口，銳性切開髕韌帶，向兩側牽開并加以保護。于脛骨結節上緣2 cm斜坡處中點偏內側用開口器開口作為入釘點，術中必要時可使用金手指復位骨折。向遠端插入長導絲，擴髓至遠端髓腔，將髓腔直徑擴大到比髓內釘直徑大1 mm。選擇合適的髓內針主釘，骨折端小蝶形骨塊可使用可吸收線及復位鉗簡單復位固定，置入遠近端鎖釘，C臂透視確認碎骨塊無明顯移位、鎖釘位置正確后，將尾帽置入，沖洗切口、止血、逐層縫合。

兩組術后第1 天開始下肢肌肉舒張收縮訓練、足趾屈伸訓練。術后第3 天進行CPM機功能鍛煉，1周后開始髖、膝關節無負重主動鍛煉，2個月后視骨折生長情況選擇部分負重。兩組術后及骨愈合后X線表現。見圖1、圖2。

1.3 觀察指標

(1)基本資料：比較兩組性別、年齡、病程、骨折部位、AO/OTA分型。(2)手術相關指標：比較兩組手術時間、術中出血量與骨折愈合時間。骨折愈合評定標準：X線顯示連續骨痂形成。(3)比較兩組骨折愈合率及并發癥發生率，包括骨折不愈合、延遲愈合、切口皮膚壞死等。(4)關節功能恢復：參照Hss膝關節功能評定量表[4]，共包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、關節穩定性(10分)。滿分100分，>85分為優，70～84分為良，60～69分為中，<59分為差。評估時間為術后1個月，比較兩組下肢功能優良率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較

兩組年齡、性別、病程、骨折部位、AO/OTA分型等基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料的比較

2.2 手術相關指標

兩組患者術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；有限切開復位組手術時間與骨折愈合時間均顯著短于閉合復位組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標的比較

2.3 骨折愈合率與術后并發癥

兩組患者骨折愈合率分別為92.75%與81.97%，術后并發癥總發生率分別為11.59%與18.03%，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者骨折愈合率與術后并發癥的比較[n(%)]

注：*表示連續校正卡方。

2.4 關節功能恢復

兩組患者關節功能恢復的優良率分別為89.86%與78.69%，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者關節功能恢復優良率的比較[n(%)]

3 討論

本研究結果顯示，有限切開復位組和閉合復位組的骨折愈合率分別為92.75%與81.97%，術后并發癥總發生率分別為11.59%與18.03%，下肢關節功能恢復的優良率分別為89.86%與78.69%，均未見明顯差異，顯示兩種復位方式均取得較好的手術療效。下肢長骨骨折多為暴力性損傷，骨折斷端移位明顯，多伴骨折旋轉、短縮或成角移位，需行內固定[5-6]。常用內固定材料包括鋼板與髓內針。鋼板可恢復下肢長骨長度，控制骨折端成角及旋轉，既往應用較為廣泛，但因其為偏心固定，術后早期負重，易導致鋼板斷裂或拔釘，從而導致骨折固定失敗；同時術中骨膜廣泛剝離，會對骨折愈合產生較大不利影響，目前在下肢骨干骨折中應用減少[7]。髓內針屬中央軸心式固定，固定后骨力學為應力分享型傳導，對肢體生物力學干擾較小，具有手術創傷小、可恢復下肢長骨長度、有效控制旋轉及成角的優點，現已成為下肢長骨骨折的主要內固定治療手段[8]。

本研究對比發現兩組術中出血量的差異無統計學意義，但有限切開復位組的手術時間與骨折愈合時間均顯著短于閉合復位組，以上數據證實有限切開并不會帶來更多的出血量，反而因術中有限暴露骨折后使得復位更直觀，減少術中復位時間，同時能有效復位并臨時固定后因骨折斷端初始穩定性的恢復，對術中置入髓內針主釘及遠近端鎖釘所需時間均較閉合復位組下降。因BO理念的廣泛推廣，目前對骨折斷端血運的保護越來越受到骨科同仁的重視，但保護骨折斷端血運并不等同于完全閉合復位，以有限的創傷獲得滿意的復位，才是微創的標準。閉合復位有時不能達到復位要求，從而使得復位后骨折斷端移位仍較明顯，無有效接觸，導致骨延遲愈合或不愈合，甚至因過早負重出現髓內針斷裂等風險，同時本研究總結發現下肢橫斷或短斜形骨折適用閉合復位固定；部分復位困難病例需透視下利用金手指撬撥復位從而達到較為滿意的復位；但對于嚴重粉碎性骨折多需通過有限切開復位并采用相應的臨時固定方法使得骨折端臨時穩定后放可置釘，如若復位不滿意，不可盲目置釘，術中復位骨折時應以滿意對位及減少骨折端血運損傷并重的理念實施操作。有研究[9-10]表明，骨折端原始血腫中含大量生長因子、骨形態生成蛋白，影響骨折愈合進程。學者[11]強調：骨折愈合依靠有活力的骨折塊，通過骨痂形成與主骨建立連接。但閉合復位僅恢復了下肢長骨長度及力線，無法解剖復位骨折端蝶形骨塊及因肌肉牽拉所致移位明顯的骨塊，減少了骨折端有效接觸面積，使得骨愈合延遲[12]。加之患者術前骨折端多存有較重軟組織損傷，術中反復牽拉骨折周圍軟組織也可造成血管、肌肉的二次損傷，影響骨折愈合微環境[13]。

骨折延遲愈合、甚至不愈合，會延長患者治療周期甚至增加二次手術的費用及風險，使患者身心均受到不良影響。有限切開復位雖為有創性開放復位，但小切口復位骨折，對骨折斷端骨膜剝離較少；同時術中對較大的、移位明顯的骨折塊盡可能在避免軟組織干擾的情況下通過間接復位等手段復位，術中醫源性局部軟組織損傷減輕，利于保留骨折端原始血腫與血運[14]。有限切開復位可復位游離的小骨塊，增加骨折斷端有效接觸面積，達到或接近解剖復位，為骨折愈合創造穩定環境[15]。這是有限切開復位組骨折愈合時間短于閉合復位組的主要原因。有專家提出，脛骨解剖結構特殊，中上段骨髓腔，明顯較中下段髓腔粗，當脛骨中上段骨折患者采用髓內針內固定時，要想取得滿意復位效果，多需行有限切開復位。值得注意的是，切開復位過程中應盡量避免剝離骨膜及與小骨折塊相連的軟組織，維持骨塊血供，以減少死骨發生，加快骨折愈合。同時有研究指出，骨折端有限切開，可減輕局部筋膜室內壓力，降低術后骨筋膜室綜合征發生風險。本研究中兩組均未見骨筋膜室綜合征出現，未能證實這一觀念。季烈峰等[16]研究表明，有限切開復位雖會增加切口創傷，但利于促進骨折愈合，效果優于閉合復位與本研究結論一致，本研究有2例患者術后出現局部切口紅腫伴皮緣壞死，但通過抗感染治療及換藥處理后均好改善。

綜上所述，交鎖髓內針有限切開復位內固定術治療下肢長骨骨折可縮短手術時間，減少切口暴露時間，且便于術中操作，增加了骨折斷端有效接觸面積，為骨折愈合創造有利條件，值得推廣。