切口邊緣壓線縫合術治療后位肛瘺60例臨床觀察

李敏，田慧

(川北醫學院附屬醫院肛腸科， 四川 南充 637000)

肛瘺是肛腸科常見多發病種，發病率占肛直腸疾病1/4[1]，其中后位肛瘺發病率最高。肛瘺切除或切開引流輔以掛線術是肛瘺的主流術式[2]，但常因肛門特殊部位和功能、肛門肌肉收縮及肛門自主閉合而易致后位切口引流不暢、肉芽生長不均或過長而影響傷口愈合，或新鮮傷口兩側粘合而形成橋性愈合。為此，本小組采用切口邊緣壓線縫合術并與切口開放引流術相對照治療后位肛瘺各60例發現，切口邊緣壓線縫合術臨床療效可靠，且減少了傷口出血、創面肉芽過長及切口粘合形成橋性愈合的發生，縮短了傷口愈合時間，保護了肛門功能。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年1月至2018年9月于川北醫學院附屬醫院肛腸科住院且內口在截石位6點位的120例肛瘺患者，按抽簽方式隨機分成治療組和對照組，每組各60 例。治療組中，男性37例，女性23例；平均年齡 33.5歲，平均病程5年，高位肛瘺占40%。對照組中，男性34例，女性26例；平均年齡35.3歲，平均病程4年，高位肛瘺占36%。兩組高位肛瘺術中括約肌掛膠圈和絲線各半，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。所有觀察均獲得單位倫理委員會批準，并取得患者的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 (1)治療組采用切口邊緣壓線縫合術治療，具體操作如下：麻醉成功后取截石位，常用規消毒術區，先指診捫清瘺道走向，用肛門鏡查看肛內隱窩情況，再從肛瘺外口處注入亞甲蘭與雙氧水混合液，觀察肛內有無亞甲蘭液浸出，然后用探針輕輕從肛瘺外口向肛內探查，于6點位內口處探出。沿探針逐層切開瘺道組織，若為高位肛瘺則于瘺道穿過的括約肌處用膠圈或絲線掛線。用刮匙刮除管壁內壞死組織，延長修剪切口，使創面平整通暢。內口處切口兩側粘膜用7號絲線縫扎，同時用7號絲線對切口兩側邊緣各自行8字鎖邊樣縫合，縫合組織為切口邊緣皮膚與切口內肌層，縫合皮膚距切緣約0.2 cm以內，縫合的傷口內肌肉組織深約0.3 cm，寬度以切口邊緣向切口內側剛好壓平、不內卷亦不外翻、處于向內側固定狀態為度，8字內的兩針距不超過0.3 cm，打結不宜太緊，打結時方向朝向切口內側，使縫線低張力閉合創面邊緣。兩8字之間縫線間距約0.5 cm，從內口結扎線外側向傷口外側端縫合直至切口尾端，使縫合的切口邊緣與中間的暴露創面略為一個平坦通暢的斜坡形，中間暴露創面若有活動性出血均予以7號絲線縫扎止血，術畢于切口兩邊緣用羅哌卡因與亞甲蘭5∶1混合液6 mL皮下注射，常規肛內塞消炎栓1枚，切口加壓包扎。于12 h后拆除敷料，抗生素應用不超過3 d，每天便后清潔消毒傷口，常規換藥。于7～10 d拆線，高位肛瘺所掛膠圈和絲線若未掉也一并拆除并剪斷未斷的肌肉，此時掛線的肌肉因無菌性炎癥已與兩邊組織粘合固定而不會彈開，修剪殘端，使創面平整，換藥至傷口完全愈合，隨訪半年。(2)對照組采用切口開放引流術治療。手術中肛瘺切口邊緣不縫合壓線，若傷口有活動性出血予以7號絲線8字縫扎止血。余手術方式及術后處理同治療組。

1.2.2 觀察指標及評定標準 (1)療效標準[3]：肛周無腫痛、潰破及流膿，傷口表皮生長完好為治愈；肛周無腫物及流膿、傷口時有疼痛且未完全愈合為好轉；肛周流膿、疼痛，傷口未愈為未愈。(2)傷口肉芽過長評定標準：患者傷口生長過程中出現暴露傷口中新生肉芽組織高突不平或高出創面。(3)傷口橋性愈合評定標準：患者傷口生長過程中出現肉芽生長不踏實，傷口兩側成橋樣粘合，粘合傷口下方呈現空腔。(4)傷口愈合時間評定標準：從術后第1天至創面完全被皮膚覆蓋所需的天數，且藥棉輕拭創面無明顯疼痛、出血、表皮撕裂發生。(5)肛門功能評定標準：正常：能人為控制干稀大便；肛門部分失禁：不能人為控制稀便，或時有糞水污染內褲；肛門完全失禁：不能人為控制大便，可有干稀大便自行溢出肛門。(6)復發評定標準：傷口愈合后在原位再次出肛周腫痛，或有流膿，肛檢可見瘺道形成。(7)主要并發癥評分標準：①便血的評分標準：患者無便血為0分；便血<2 mL為1分；2 mL<便血 <5 mL為2分；便血>5 mL為3分。②疼痛程度的評分標準[4]：0分為患者自覺無明顯疼痛；1分為疼痛能忍受，且不影響生活和睡眠；2分為疼痛呈持續性且影響睡眠和生活；3分為疼痛呈持續性劇痛難以忍受，嚴重影響患者睡眠和生活，需用鎮痛藥才能忍受。③尿潴留的評分標準： 0分為排尿通暢如平常；1分為排尿不流暢，誘導或熱敷小腹后能改善；2分為排尿不連續，有尿等待和不盡感，用藥物后可改善；3分為排尿呈點滴狀或不能排出，必需保留導尿。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者術后療效、肛門功能及復發率比較

兩組患者術后均治愈，術后肛門功能比較，差異有統計學意義(P<0.05)，治療組肛門功能優于對照組(P<0.05)，兩組術后半年復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后療效、肛門功能及復發率 [n(%)]

2.2 兩組患者傷口生長情況及愈合時間比較

兩組患者傷口生長過程中出現肉芽過長(P<0.05)及切口橋性愈合方面(P<0.01)，差異有統計學意義，治療組傷口生長情況優于對照組，治療組傷口愈合時間短于對照組(P<0.01)。見表2。

2.3 兩組患者術后主要并發癥積分比較

治療組患者術后出血積分較對照組少(P<0.01)，術后疼痛及尿潴留積分兩組間無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者傷口生長情況及愈合時間比較

表3 兩組患者術后主要并發癥積分比較(分)

3 討論

肛瘺是肛腸科常見多發病種，多由直腸內細菌侵入肛隱窩引起感染所致[5]。手術是其首選治療方法[6]。肛瘺切開引流術和肛瘺切除術均是低位肛瘺的主流術式，高位肛瘺為保護肛門功能常在此基礎上加用括約肌掛線術[2,7]。但無論哪種術式均以徹底清除內口，切開或切除瘺道，切口引流通暢為要，所以肛瘺手術以開放性傷口為主，且創面一般較大，部位特殊，傷口愈合時間較久[8]。后位肛瘺常因排便、肛門肌肉收縮、肛門自主閉合及換藥困難而易致切口引流不暢、分泌物滯留，新鮮切口肉芽生長不均或過長，切口兩側粘合等導致傷口愈合緩慢或形成橋性愈合[9-10]。因此，加速后位肛瘺切口的愈合是亟待解決的問題[11]。

肛瘺傷口的愈合與術中內口的處理及切口引流通暢關系密切，排除影響傷口愈合的營養不良、貧血及其他慢性疾病等全身性因素，局部主要與創面的大小，切口的深度及形狀，皮膚損傷的多少，創面環境，術后換藥等因素有關[12]。創面生長一般需經過創面滲出期、肉芽生長期及上皮再生期[13]，滲出期一般在72 h左右，此后即進入肉芽生長期，若切口較小而淺，傷口很快進入上皮再生期，新的上皮細胞快速形成和生長，從而閉合傷口。若切口較大較深，皮膚缺損較多，則需新生肉芽組織填平切口后，新生的上皮細胞才能從傷口邊緣向中間逐漸遷移、蔓延[14]。所以，狹長的傷口相比寬大的傷口上皮細胞更快爬滿。由于肛門的特殊部位及功能，肛門括約肌的收縮及糞便的經過，常常導致后位切口內糞渣或腸液滯留，刺激傷口，引起傷口肉芽生長不均衡，或高突于創面，導致上皮細胞難以攀爬，引起傷口愈合緩慢或困難。同時，由于肛門括約肌的收縮及肛門常處于自主閉合狀態，若換藥時切口內紗條放置不當，在后方肛管內側的新鮮傷口容易兩邊緣粘合而引起橋性愈合。

本術式在徹底處理內口，清除瘺道，切口引流通暢的基礎上，對切口邊緣皮膚與切口內肌層作8字縫合，使切口兩側皮膚向傷口內側平整鋪于傷口表面，避免了因肛門收縮皮膚隨傷口向兩側外翻，故縮小了創面，壓低了切口邊緣，使皮膚與創面中心呈低坡形，降低了切口深度，也使切口變窄，減少了肉芽充填的時間，加速切口邊緣上皮細胞向中心攀爬，有利于切口引流，避免了因切口較深較寬，肉芽生長不均于切口邊緣形成溝槽或肛裂樣窩口而導致傷口愈合困難，也減少了因創面較寬肉芽表面皮膚攀爬不及時而引起肉芽過長高突于創面的發生，本術式較對照組縮短了傷口愈合時間(P<0.01)，肉芽過長較對照組明顯降低(P<0.05)。因為切口兩側皮膚壓線縫合，切口邊緣皮膚平整不卷不翻，處于向內側固定狀態，無論肛門閉合或肌肉收縮或紗條放置不當都不易形成傷口兩邊緣粘合而引起橋性愈合，本式發生橋形愈合僅1.67%，優于對照組(P<0.05)。于切口的兩邊緣壓線縫合后，可減少因術中暴露不清止血不徹底而引起的出血，也可減少傷口邊緣的滲血，從而減輕因出血而引起的炎癥反應，本術式術后出血積分較對照組有統計學差異(P<0.01)。因縫線較多，術畢于切口兩邊緣用羅哌卡因與亞甲蘭混合液于切口邊緣皮下注射，減輕了術后傷口疼痛，待藥物止痛作用消失時已到拆線時間，故術后患者疼痛及尿潴留積分與對照組并無明顯差異(P>0.05)。兩組患者術后均完全治愈，術后半年復發率無顯著性差異，因本術式使傷口變小變淺，術后對肛門的閉合功能影響變小，肛門部分失禁4例，較對照組13例有顯著性差異(P<0.05)。

綜上，切口邊緣壓線縫合術治療后位肛瘺不僅療效可靠，且避免了諸多影響傷口愈合的因素，較對照組縮短了傷口愈合時間，減少了傷口肉芽過長及橋性愈合的發生，保護肛門功能，臨床可推廣應用。