新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素及手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后影響的回顧性分析

范文婷，廖偉

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，重慶 400038)

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)是由多種因素導(dǎo)致的腸黏膜損害和炎癥，臨床主要表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、嘔吐、拒奶、便血。患兒腸組織因缺氧、缺血導(dǎo)致小腸、結(jié)腸局部性或彌漫性壞死，嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)腸穿孔、腹膜炎等，病死率達(dá)10%～50%，嚴(yán)重影響患兒健康[1]。NEC患兒在臨床早期與典型期通常給予保守治療，但部分患兒病情仍難以控制，常需外科手術(shù)治療。目前，臨床上對(duì)NEC的發(fā)病因素及手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響尚有爭(zhēng)論[2]。為進(jìn)一步尋找NEC發(fā)病誘因，探尋手術(shù)時(shí)機(jī)，本研究探討NEC患兒發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，并分析手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)患兒預(yù)后的影響，為臨床NEC患兒的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年1月至2018年12月收治的69例NEC患兒作為研究組。入選研究對(duì)象均符合NEC診斷標(biāo)準(zhǔn)。平均胎齡(35.29±1.85)周，出生天數(shù)3～36 d，平均(29.65±5.41)d。其中21例進(jìn)行手術(shù)治療，11例早期手術(shù)治療設(shè)為研究組A，平均胎齡(35.12±2.04)周，發(fā)病時(shí)間(24.52±9.40)d；10例晚期手術(shù)治療設(shè)為研究組B，平均胎齡(35.23±1.70)周，發(fā)病時(shí)間(24.39±9.71)d。48例未進(jìn)行手術(shù)治療，為非手術(shù)組，平均胎齡(35.41±1.85)周，發(fā)病時(shí)間(24.52±9.60)d；選擇同期住院的100例非NEC新生兒作為對(duì)照組，平均胎齡(35.38±1.90)周，出生天數(shù)3～37 d，平均(29.39±6.41)d。各組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除病例：先天性腸道畸形、先天性心臟疾病。

1.2 方法和指標(biāo)

采用回顧性研究方法，收集產(chǎn)婦及患兒的圍產(chǎn)期資料，進(jìn)行單因素分析，主要包括產(chǎn)婦是否合并先兆子癇、絨毛膜羊膜炎，新生兒分娩方式、性別、早產(chǎn)兒、足月小樣兒、出生體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式、新生兒合并疾病(出生窒息、高膽紅素血癥、感染性肺炎、呼吸窘迫綜合征、敗血癥)。同時(shí)，追蹤患兒術(shù)后結(jié)局，記錄并發(fā)癥和死亡結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)值變量采用t檢驗(yàn)，分類(lèi)變量用[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，并進(jìn)行Logistic分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組母嬰相關(guān)危險(xiǎn)因素結(jié)果比較

研究組產(chǎn)婦合并先兆子癇、絨毛膜羊膜炎、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)兒、足月小樣兒、新生兒出生窒息、高膽紅素血癥、感染性肺炎、呼吸窘迫綜合征、敗血癥發(fā)生率，均高于對(duì)照組，研究組患兒出生體質(zhì)量、母乳喂養(yǎng)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組母嬰相關(guān)危險(xiǎn)因素結(jié)果比較

2.2 NEC發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic分析結(jié)果

單因素分析后,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。多因素Logistic回歸分析中，將先兆子癇、絨毛膜羊膜炎、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)兒、足月小樣兒、出生體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式、新生兒出生窒息、高膽紅素血癥、感染性肺炎、呼吸窘迫綜合征、敗血癥等作為自變量，并分別賦值，NEC為因變量，進(jìn)行Logistic分析。結(jié)果顯示，母親NEC的發(fā)生與先兆子癇、絨毛膜羊膜炎、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)兒、足月小樣兒、出生體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式、新生兒出生窒息、高膽紅素血癥、感染性肺炎、呼吸窘迫綜合征、敗血癥等因素相關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥和死亡結(jié)果比較

本研究以發(fā)生腸穿孔為晚期手術(shù)，出現(xiàn)腸壞死為早期手術(shù)，研究組A死亡0例，存活11例，發(fā)生腸管狹窄、膽汁淤積性肝病各1例；研究組B死亡3例，存活7例，發(fā)生腸管狹窄、短腸綜合征、膽汁淤積性肝病各1例。 兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 NEC發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic分析結(jié)果

3 討論

NEC是臨床新生兒較為常見(jiàn)的胃腸道急癥，屬新生兒中最嚴(yán)重的威脅生命的胃腸道疾病，是尚不成熟的胃腸道對(duì)多種因素刺激產(chǎn)生的綜合性反應(yīng)，可導(dǎo)致小腸、結(jié)腸廣泛性出血、壞死。NEC發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，發(fā)生因素復(fù)雜，早期診斷困難，發(fā)病迅速，病死率高[3]。產(chǎn)婦合并先兆子癇可減少胎盤(pán)血供，胎兒發(fā)生缺血再灌注損傷，生長(zhǎng)受限或者早產(chǎn)。絨毛膜羊膜炎是子宮因細(xì)菌感染引起絨毛膜和羊膜發(fā)炎，誘發(fā)子宮收縮，可造成胎膜早破與早產(chǎn)[4]。Duci等[5]研究證實(shí)組織學(xué)絨毛膜羊膜炎和先兆子癇與NEC嚴(yán)重程度有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒、出生體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式、新生兒出生窒息、高膽紅素血癥、感染性肺炎、呼吸窘迫綜合征、敗血癥等是NEC的發(fā)生的危險(xiǎn)因素。有報(bào)道[6]指出，NEC在早產(chǎn)兒中的發(fā)生率為1%～5%，新生兒腸道發(fā)育不成熟，尤其早產(chǎn)兒，機(jī)體免疫屏障較弱，腸神經(jīng)系統(tǒng)尚未完善，腸道黏膜通透性高，更易受到不良環(huán)境、體內(nèi)缺氧缺血、炎癥等應(yīng)激因素影響，導(dǎo)致腸道供血量不足，腸道黏膜血液供應(yīng)減少[7]。足月小樣兒指出生體重小于胎齡第10百分位或低于平均體重2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的新生兒，患兒腸道功能發(fā)育不成熟，各種分子及細(xì)菌的通透性增高，易發(fā)生炎癥反應(yīng)；腸道蠕動(dòng)及食物殘?jiān)鼩埩糁虏【罅吭鲋常讓?dǎo)致NEC的發(fā)生。新生兒出生體重越低，胃腸道發(fā)育成熟度和抵抗力越低，成為NEC的誘因之一。新生兒免疫功能低下，患兒消化道內(nèi)大腸桿菌，梭狀芽胞桿菌等過(guò)度繁殖，造成腸黏膜損傷或感染性休克[8]。Sch?nherr-Hellec等[9]研究認(rèn)為，NEC臨床癥狀和動(dòng)物模型支持厭氧細(xì)菌，特別是梭菌屬在腸道內(nèi)的定植參與NEC的發(fā)生。生產(chǎn)方式、喂養(yǎng)方式影響腸道細(xì)菌的定植，經(jīng)產(chǎn)道分娩的新生兒腸道定植菌與母親腸道菌一致，剖宮產(chǎn)新生兒與母親的皮膚菌株相似。正常足月兒腸道菌群定植主要為雙歧桿菌，早產(chǎn)兒雙歧桿菌優(yōu)勢(shì)定植延遲，腸道乳酸桿菌數(shù)量下降。

母乳中含有豐富的營(yíng)養(yǎng)素及免疫因子，有助于腸道屏障功能的成熟，提高新生兒腸道防御能力，Gopalakrishna等[10]研究認(rèn)為母乳中IgA對(duì)NEC患兒起到保護(hù)作用，母乳喂養(yǎng)新生兒腸道正常菌群中以雙歧桿菌占優(yōu)勢(shì)，有助于抑制革蘭陰性菌生長(zhǎng)，而配方奶喂養(yǎng)則以大腸桿菌、腸球菌等為主，高滲乳汁喂養(yǎng)損傷腸黏膜。敗血癥、感染性肺炎患兒機(jī)體電解質(zhì)平衡、酸堿平衡失衡，且病菌也影響腸內(nèi)菌群失調(diào)，病原體產(chǎn)生的毒素可侵腸道上皮，加重腸道黏膜損害。患兒出現(xiàn)敗血癥和呼吸暫停，機(jī)體血液供應(yīng)主要為保障心、腦等重要臟器，而胃腸道血流量顯著減少，也誘發(fā)NEC的進(jìn)展。感染性疾病抗生素的應(yīng)用也影響NEC的發(fā)生，表明長(zhǎng)期接受抗生素治療與VLBW新生兒的NEC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[11]。新生兒高膽紅素血癥與產(chǎn)婦肝內(nèi)膽汁淤積有關(guān)，母親為肝內(nèi)膽汁淤積者，新生兒出現(xiàn)早產(chǎn)、羊水糞染幾率增加。肝內(nèi)膽汁淤積能夠增加胎盤(pán)絨毛靜脈的收縮力，減少胎兒血供，影響胎兒腸管內(nèi)微循環(huán)，促進(jìn)NEC的發(fā)生[12]。

NEC確診后，首先嘗試保守治療，如應(yīng)用抗生素、鼻胃管減壓和全腸外營(yíng)養(yǎng)等治療。NEC患兒腸穿孔需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，但對(duì)腸穿孔以外的手術(shù)指征尚未達(dá)成共識(shí)。有研究[13]認(rèn)為，腸道缺血性壞死出現(xiàn)，但尚未發(fā)生腸穿孔可能是手術(shù)擇機(jī)的較好時(shí)間。Dcuck 腹部X線評(píng)分(DAAS)是NEC患兒確診及疾病嚴(yán)重程度的主要臨床依據(jù)之一，但NEC患兒在出現(xiàn)腸穿孔之前腹部平片就已經(jīng)出現(xiàn)了顯著的變化，腹部平片評(píng)價(jià)屬于主觀性的檢測(cè)，不同臨床醫(yī)生的評(píng)價(jià)會(huì)存在差異。因此，臨床對(duì)患兒手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇有所不同，影響患兒預(yù)后。目前，手術(shù)治療以選擇性壞死腸管切除+暫時(shí)性腸造瘺為主要術(shù)式，造瘺術(shù)后并發(fā)癥較為常見(jiàn)，近端造瘺液過(guò)多引起術(shù)口感染、體液丟失、電解質(zhì)紊亂；遠(yuǎn)端腸管可引起廢用性萎縮，炎癥侵犯腸壁全層，可導(dǎo)致遠(yuǎn)端腸管狹窄，甚至閉鎖。腸道局部炎癥反應(yīng)可促使膠原沉積、纖維化和傷口收縮，導(dǎo)致腸腔的狹窄或完全性梗阻。腸道及腸黏膜血流量下降，引起腸缺血甚至壞死，遠(yuǎn)期可引起腸狹窄[14-15]。NEC患兒晚期手術(shù)可能發(fā)生全腹層壞死或腸穿孔，可引起膿毒血癥、腹部炎癥及休克等并發(fā)癥，影響患兒預(yù)后。

綜上所述，NEC發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素有產(chǎn)婦合并先兆子癇、絨毛膜羊膜炎、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)兒、新生兒出生窒息、高膽紅素血癥、感染性肺炎、呼吸窘迫綜合征、敗血癥、患兒出生體質(zhì)量、人工喂養(yǎng)等。對(duì)于NEC患兒，早期實(shí)施手術(shù)治療可降低患兒并發(fā)癥和病死率。