1例腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者ERAS手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

李紅玲，崔安娜*

（山東省煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院婦科三病區(qū)，山東 煙臺(tái) 264000）

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EM)是指具有活性的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)出現(xiàn)在子宮腔外的部位[1]，是育齡期婦女的常見病。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥是最常見的盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥[2]，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。隨著我國剖宮產(chǎn)率的上升，AWE的發(fā)病率也增高[3]，逐漸受到臨床醫(yī)生的重視。ERAS也稱為加速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS），是外科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)新概念和新實(shí)踐[4]，指為使病人快速康復(fù)，在圍術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕病人心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用[5],2017年10月23日我科收治了1位腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的患者，經(jīng)ERAS手術(shù)治療后，患者康復(fù)出院。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，女，26歲，因“剖宮產(chǎn)術(shù)后3年，發(fā)現(xiàn)腹壁刀口腫物伴經(jīng)期疼痛1年余”于2017年10月23日門診以“腹壁子宮內(nèi)膜異位癥”收入院。患者入院時(shí)生命體征均在正常范圍之內(nèi)，既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史，無藥物過敏史。專科檢查：子宮前位，如孕3.5個(gè)月大小，形狀不規(guī)則，質(zhì)硬，活動(dòng)好，無壓痛。輔助檢查：腹壁超聲示：子宮內(nèi)膜皮下異位。入院后遵醫(yī)囑給予三級(jí)護(hù)理，普通飲食，完善術(shù)前相關(guān)檢查，無手術(shù)禁忌，于10月26日在全身麻醉下行腹壁子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)。術(shù)后患者返回病房，腹部刀口敷料固定好，沙袋壓迫刀口4小時(shí)，腹帶加壓包扎。術(shù)后2小時(shí)患者下床活動(dòng)，自解小便順利，于術(shù)后第三天10月29日康復(fù)出院。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者逐年加重的進(jìn)行性痛經(jīng)，腹壁刀口腫物的增大以及擔(dān)心惡變給患者的生理和心理帶來了很大的痛苦，患者存在焦慮、恐懼等心理情緒，我們向患者講解了疾病的相關(guān)知識(shí)，傾聽患者的心理顧慮，有針對(duì)性的對(duì)患者進(jìn)行疏導(dǎo)，穩(wěn)定了患者的情緒，取得了患者的信賴，增強(qiáng)了患者的戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極的態(tài)度配合手術(shù)與治療[6]。 除此之外，我們對(duì)患者及家屬進(jìn)行了詳細(xì)的手術(shù)前宣教，包括術(shù)前、術(shù)后的飲食，術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)，可以下床活動(dòng)的時(shí)間，如何進(jìn)行早期活動(dòng)，早期活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，VTE的預(yù)防等進(jìn)行了詳細(xì)的講解，我們充分利用信息技術(shù)“317護(hù)”，讓患者關(guān)注公眾號(hào)，把我們的宣教知識(shí)再次以瀏覽網(wǎng)頁的形式發(fā)送給患者，我們可以實(shí)時(shí)監(jiān)督患者瀏覽的進(jìn)度，對(duì)于患者提出的疑問，隨時(shí)床邊解答，這樣既消除了患者及家屬對(duì)于手術(shù)的恐懼，又增強(qiáng)了患者對(duì)于手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的信心。

2.1.2 飲食護(hù)理 遵循ERAS理念，術(shù)前1日中午普通飲食，術(shù)前晚24:00前進(jìn)食半流質(zhì)飲食，術(shù)前2小時(shí)禁飲，術(shù)前6小時(shí)禁食。術(shù)日晨6:00口服術(shù)能口服液355ml，6:00后禁飲食。這樣的飲食控制縮短了患者空腹的時(shí)間，通過口服術(shù)能口服液補(bǔ)充了人體所需的各種微量元素和電解質(zhì)，為術(shù)后患者下床活動(dòng)提供了能量保證。

2.1.3 一般護(hù)理 術(shù)前一日下午備皮。術(shù)日摘下活動(dòng)義齒、首飾、眼鏡等，陰道灌洗，更換手術(shù)衣褲，測(cè)量生命體征，鋪麻醉床。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 測(cè)量生命體征，觀察患者的腹部刀口敷料有無滲血，避免感染。遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液；沙袋壓迫腹壁刀口4小時(shí)，腹帶加壓包扎；指導(dǎo)患者翻身活動(dòng)及床上踝泵運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行腓腸肌被動(dòng)擠壓，減少下肢血液的瘀滯，防止血栓的發(fā)生。

2.2.2 飲食護(hù)理 遵循ERAS手術(shù)理念，術(shù)后2小時(shí)遵醫(yī)囑可以口服30-50ml溫開水，無任何不適可口服術(shù)能355ml，補(bǔ)充電解質(zhì)、水和各種人體所需的微量元素，并鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)麻醉藥物的代謝。術(shù)后6小時(shí)進(jìn)食米油、水等流質(zhì)飲食，勿食牛奶、豆?jié){、甜食及蘿卜水等易產(chǎn)氣食物。術(shù)后第1天，排氣后遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食，如爛面條、片湯、碎菜葉、米粥等易消化的食物。

2.2.3 生活護(hù)理 手術(shù)當(dāng)日，術(shù)后2小時(shí)，護(hù)士搖高患者床頭，使之半臥位，患者主訴無不適，協(xié)助患者雙腿下垂于床邊，協(xié)助攙扶患者下床活動(dòng)。手術(shù)當(dāng)日至患者睡覺前至少累及活動(dòng)2小時(shí)，術(shù)后第一天至少活動(dòng)6小時(shí)，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，防止腸粘連，加速排氣速度，通過鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，減少靜脈血栓形成的機(jī)率，預(yù)防血栓形成。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 局部出血、血腫：每小時(shí)觀察患者腹部刀口敷料情況，如若敷料滲血立即匯報(bào)醫(yī)生，給予換藥。下肢深靜脈血栓：術(shù)后，向患者及家屬講解了活動(dòng)的重要性及必要性，教會(huì)了患者在床上做踝泵運(yùn)動(dòng)及抬腿動(dòng)作，家屬協(xié)助腓腸肌被動(dòng)擠壓，減少血液瘀滯。在體力充沛的前提條件下，2小時(shí)后，家屬攙扶患者床邊小范圍活動(dòng)。患者及家屬積極配合，患者未發(fā)生深靜脈血栓，恢復(fù)良好。疼痛：因手術(shù)切口為5cm，相比較微創(chuàng)腹腔鏡而言，手術(shù)切口較大，患者有輕微刀口疼痛，能忍受，未服用止疼藥物。

2.3 出院指導(dǎo)

注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)；保持腹部刀口敷料清潔干燥，定期換藥；如有發(fā)熱、腹痛等異常及時(shí)就診；一周后病案室復(fù)印病歷，返回病房咨詢病理結(jié)果。

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期婦女常見婦產(chǎn)科疾病之一，多見于盆腔腹膜及卵巢中，腹壁種植相對(duì)少見。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥是盆腔及臟器外最常見的子宮內(nèi)膜異位癥，主要是指移位的子宮內(nèi)膜種植于腹壁肌層與皮下脂肪組織中，包括腹部手術(shù)后繼發(fā)性病變以及無腹部手術(shù)史的原發(fā)性病變，其中，以剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕部位及其周圍較為常見，國內(nèi)發(fā)生率為0.03%-0.45%[7]-[8]。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥已成為剖宮產(chǎn)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[9]。手術(shù)切除是目前治療剖宮產(chǎn)切口AWE最有效的方式[10]。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的患者因逐年加重的進(jìn)行性痛經(jīng)以及腹壁包塊的不斷增大，對(duì)其身心都有較大的損傷，從而術(shù)前的疾病相關(guān)知識(shí)的告知、耐心的傾聽、適時(shí)的心理疏導(dǎo)是尤為重要的。ERAS手術(shù)的開展加速了患者康復(fù)速度，縮短了患者住院的時(shí)間，減少了患者的住院費(fèi)用。應(yīng)用ERAS理念，術(shù)前6小時(shí)禁食，2小時(shí)禁飲，術(shù)日晨口服營養(yǎng)口服液；術(shù)后2小時(shí)飲水，口服功能口服液，術(shù)后6小時(shí)進(jìn)食流質(zhì)飲食；術(shù)后2小時(shí)下床活動(dòng)；除此之外對(duì)患者生命體征的觀察、腹部刀口敷料是否滲血及是否存在活動(dòng)性出血、監(jiān)督并反饋患者的踝泵運(yùn)動(dòng)、床邊活動(dòng)以及對(duì)患者飲食的指導(dǎo)的掌握程度的評(píng)估，促進(jìn)患者腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，早排氣，預(yù)防下肢靜脈血栓的形成有著不容忽視的作用。