護理文書環節質控本在神經內科護理文書環節質控管理中的應用

蔡珊珊

（晉江市市醫院神經內科，福建 晉江 362200）

護理文書是指護理人員在臨床活動過程中產生的文字、圖表等信息資料的總和。文書包括了護理人員在護理期間對患者的病情觀察，患者的疾病變化過程等內容的記錄[1]。隨著人們觀念水平的不斷進步，其維權意識、法律意識等不斷增強，醫患之間產生糾紛的案例越來越多，因此加強護理文書環節質控管理，減少醫療糾紛和醫患沖突，對于醫院的持續發展具有重要作用。本實驗通過在神經內科護理文書環節質控管理中使用護理文書環節質控本，探究該方式能夠取得的作用效果。

1 資料與方法

1.1 設計簡介

護理文書環節質控本由神經內科護士長組織相關的護理人員參照衛生部門相關護理文書的書寫規范進行設計。其內容包括護理文書書寫質量控制措施，評價標準。質控人員的職能安排，工作目標、管理規范等。該質控本中對護理文書環節質控的內容要求包括：體征記錄單、醫囑單（醫囑內容、執行時間、執行情況等）、用藥單（藥品信息、用藥情況等）、入院評估單（客觀全面性）、并發癥風險評估單[2]。神經內科護理文書環節質控本實行從護士長到護士的分層質量控制。

1.2 使用方法

神經內科的責任護士每天定時對負責床位的護理文書質控進行檢查，利用質控本對檢查過程中發現的問題進行記錄。環節質控組長每周定時抽選神經內科的病歷記錄進行質量檢查，將發現的問題記錄在質控本上，并根據規定的標準進行扣分。護士長則每周對護理文書進行質控管理，使用質控本對護理文書中存在的問題進行記錄，并按照規定進行扣分。護士對質控本中記錄的問題要進行歸納總結并在實際護理中進行改正。若問題未能得到及時修正則追究相關人員責任并進行扣分。

1.3 扣分標準

扣分標準依照護理文書質控管理規定與評價標準進行制定，輕度錯誤1個0.5分，中度錯誤1個1分，重度錯誤1個2～5分。每月結束對護理人員的扣分情況進行統計歸納，對于情節較為嚴重者進行相關懲罰，并通過科室的討論會對較為突出的問題進行分析討論，提出解決措施。

1.4 觀察指標

對2016年4月～9月與2016年10月～2017年3月的護理文書進行分析，評估質控本應用前后護理文書的合格率。

1.5 統計學方法

本次研究使用SPSS12.0軟件對實驗數據進行分析，以率（%）表示記數資料，采取卡方檢驗。以P＜0.05表示具有統計學意義。

2 結 果

對照組中護理文書的合格情況為體征記錄單合格率86%、醫囑單合格率81%、用藥單合格率82%、入院評估單合格率82%、并發癥風險評估單合格率85%；實驗組中護理文書的合格情況為體征記錄單合格率96%、醫囑單合格率93%、用藥單合格率94%、入院評估單合格率93%、并發癥風險評估單合格率95%；實驗組的護理文書合格率顯著由于對照組，數據比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

神經內科的大多數護理工作具有獨立性、連續性、復雜性等特點，而且在實際工作中許多護理活動都是在無人監督的環境中進行，這加大了對護理工作進行整體質量管理的難度。神經內科的護理文書環節質控本的應用使得護理文書質量管理的相關規范和評價標準能夠真正落實到實際的護理管理過程中，相關質控負責人每周定時對護理文書進行質量檢查，并通過明確的標準進行扣分，所有管理過程的透明度高，能夠提高參與人員的管理能力，形成良好的質控氛圍。在傳統的護理文書質量控制管理中，由于機制不完善，許多管理措施僅流于表面，護理人員也只是被動地接受檢查。應用質控本后，通過科學的管理機制，極大地激發了護理人員隊伍質控積極性，提高了護理人員自主管理效率。同時，護理文書環節質控本的使用能夠有效地改善護理人員對工作中存在的問題的改正執行效率。由于控制管理將護理人員發生的錯誤與績效進行掛鉤，并會在月末按照扣分程度進行相應懲罰，這就提高護理人員對問題的改正積極性。同時，護士長與相關負責人會對質控本進行管理與點評，這會提高護理人員對質控的重視程度。同時，通過質控本將日常護理文書中存在的問題進行及時記錄與反饋，并將相關負責落實到具體的負責人，提高了問題的改正效率，也為護理人員的績效考核提供了客觀詳細的依據[3]。在本實驗中，利用質控本后的護理文書合格率相較于使用前得到了顯著的提高，這進一步說明了護理文書環節質控本的重要作用。

綜上，護理文書環節質控本能夠顯著改善神經內科護理文書環節質控管理效率，提高護理文書質量，具有臨床推廣的價值。