應用eCASH護理模式對心臟術后ICU患者的護理體會

劉 杰，顧海雷

（1.江蘇省中西醫結合醫院，江蘇 南京 210000；2南京市第一醫院，江蘇 南京 210000）

世界重癥醫學聯盟（WFCCM）主席Vincent JL 提出了eCASH概念，即以患者和家屬為中心的最小化鎮靜，ICU 患者采用早期充分鎮痛，使用最小化鎮靜藥物，加上盡可能多的人文關懷而使患者達到最優的舒適度[1]。本科室將eCASH理念應用于心臟術后患者的治療和護理，效果滿意，現作報道。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年3月至4月在南京市第一醫院實行心臟手術患者241例，其中男136例，女105例；年齡19-82歲，平均60.48±14.55歲；冠狀動脈旁路移植術77例，瓣膜置換術148例，冠狀動脈旁路移植術+瓣膜置換術3例，升主動脈置換術9例，心臟移植4例。

1.2 方法

對241例心臟術后患者實施以患者為中心的最大化人文關懷，以鎮痛為基礎的最小化鎮靜，改善睡眠、早期活動等護理措施，來降低患者譫妄的發生率。在患者出科時填寫“ICU患者/患者家屬滿意度”調查表。

1.3 結果

260例心臟術后患者中，采用ICU意識模糊評估法（CAMICU）對患者進行譫妄評估。其中5例患者出現譫妄，發生率為1.6%。采用本院自制的住院患者護理滿意情況調查表，對轉出ICU患者行滿意度調查，累計發放241份調查表，有效回收241份，有效回收率100%。患者護理滿意度情況分為3個等級，即滿意、一般和不滿意，護理滿意度為100%

2 護 理

2.1 術前宣教

2.1.1 護士攜帶“心臟病人術前資料”評估單至病人術前所在科室，通過病歷資料填寫病人一般資料、既往史、擬行手術名稱、超聲心動圖檢查、實驗室檢查及術前心電圖檢查結果。詢問病人有無過敏史、吸煙史，測量肺活量并評估四肢肌力。這些資料有利于護理組長根據病人病情分管床位，管床護士提前了解患者心肺腦功能，為術后肌力評估及拔管時機提供依據。

2.1.2 告知患者及家屬術后防止心力衰竭的發生，需要根據出入量嚴格控制飲食飲水的量。患者入ICU陌生環境，無家屬陪伴，提前與患者做好溝通，可以減少不必的猜疑或誤會；告知患者及家屬由于手術后管道較多，在患者麻醉未醒的情況下，將會使用約束帶預防非計劃性拔管。讓患者及家屬簽署知情同意書；告知患者術后將會保留尿管，有利于監測尿量，臨床工作中發現，一部分躁動患者是由于尿管刺激不適引起的。

2.2 鎮痛為基礎的最小化鎮靜

疼痛是外科術后患者常見的癥狀之一，特別是需要鋸開胸骨進行心臟手術患者，術后隨著呼吸與咳嗽胸腔運動而引起疼痛。有效而充分地緩解疼痛是實施eCASH 的首要前提。提倡多種藥物組合和非藥物性干預進行鎮痛治療[2]，最大限度地減少阿片類藥物和常規應用苯二氮卓類藥物的用量。患者氣管插管期間使用重癥監護疼痛觀察工具（CPOT）評分，當評分≥2分時，用右美托咪定鎮痛鎮靜，維持CPOT評分為-1到0分。如患者疼痛評分大于等于2分，加用地佐辛鎮痛鎮靜。患者脫機拔管后采用數字評分法（NRS）進行評估，將患者維持在3C（calm，comfortable，cooperative）狀態即平靜、舒適和配合.

2.3 以病人為中心的最大化人文關懷

管床護士分管鄰近床位患者，盡量在患者視線范圍內活動。當患者清醒后護士與其進行頻繁恰當的交流，讓患者有時空定位，護理操作過程有解釋。當患者脫機拔管后及時解除約束帶并讓家屬第一時間探視，家庭成員共同鼓勵患者配合治療護理。

2.4 早期活動

早期積極活動，有利于促進患者心肺功能的恢復，減少血栓形成，縮短ICU和住院時間。全麻未醒時護士給予患者被動活動四肢及體位變換Q2h，使患者處于舒適臥位。患者清醒后指導其床上抬臀和踝泵運動。術后第二天，醫生對患者意識、肌力、生命體征及血管活性藥物使用情況進行評估，滿足下床活動的患者，由醫生及護士共同參與，協助患者行床旁椅坐位鍛煉。患者下床期間密切關注神志、生命體征變化及主訴。有異常及時終止。

2.5 譫妄評估與護理

護士采用CAM-ICU評估表對患者進行評估，促進患者夜間睡眠，治療安排緊湊，做到“四輕”，盡量減少對病人不良刺激。 當患者出現譫妄時多與患者交流，適當增加家庭成員探視時間，病情允許的情況下及早轉出ICU。

3 討 論

譫妄是一種認知功能障礙性疾病 ，常發生于外科手術后 ，尤其在心胸外科術后發生率較 高[3]。如不能盡早發現譫妄，不僅造成患者經濟及醫療資源的損失，而且會降低患者預后效果。有研究顯示，冠狀動脈旁路移植術后譫妄持續時間越長，患者住ICU時間和術后住院時間也會延長，且住院費用增加[4]。本研究應用eCASH護理模式對心臟術后ICU患者進行生理、心理的護理以及調動患者家屬積極參與到患者的康復過程，大大提高了患者及家屬滿意度，同時也很大程度地降低了患者譫妄的發生率。